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中医内科第二章 心系病症第一节 心悸1、心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,一般多呈阵发性,每因情绪波动或劳累过度而发作,往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。2、 素问痹论:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论,并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。3、诊断依据(1). 自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。( 2) 伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多汗,颤抖,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。( 3) 发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。4、惊悸与怔忡的鉴别心悸可分为惊悸与怔忡惊悸 怔忡多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张诱发。多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生。多为阵发性,可自行缓解。 常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重。病来虽速而病情较轻 病来虽渐但病情较重实证居多 多属虚证,或虚中夹实不发时如常人 不发时亦可见脏腑虚损症状惊悸日久不愈,亦可形成怔忡5、证治分类心虚胆怯 心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。 镇惊定志,养心安神。 安神定志丸、心血不足 心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。补血养心,益气安神。 归脾汤阴虚火旺心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。滋阴清火,养心安神。天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸(相火妄动)心阳不振 心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。温补心阳,安神定悸。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤水饮凌心心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。振奋心阳,化气行水,宁心安神。苓桂术甘汤/真武汤(阳虚水泛)瘀阻心脉 心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。活血化瘀,理气通络。桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤痰火扰心 心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。清热化痰,宁心安神。 黄连温胆汤第二节 胸痹1、胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。2、胸痹的临床表现最早见于内经 。素问缪刺论又有卒心痛,厥心痛之称。汉代张仲景金匮要略正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”太平圣惠方将心痛、胸痹并列时方歌括以丹参饮治心腹诸痛。医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛 3、论述病因病机本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。其病机有虚实两方面,实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者。(1) 病因.寒邪内侵寒主收引,既可抑遏阳气,所谓暴寒折阳,又可使血行瘀滞,发为本病。素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹。.饮食失调饮食不节,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒而成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉闭阻,而成胸痹。.情志失节忧思伤脾,脾运失健,津液不布,遂聚为痰。郁怒伤肝,肝失疏泻,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。气滞或痰阻,血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不振,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。.劳倦内伤劳倦伤脾,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛。劳倦伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。.年迈体虚本病多见于中老年人,年过半百,肾气自半,精血渐衰。(2) 病机.主要病机为心脉痹阻。病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实,虚实夹杂。4、胸痹和悬饮的鉴别胸痹 悬饮当胸闷痛 胸胁胀痛可向左肩内侧等部位放射 伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。无历时短暂,休息或用药后可缓解,严重者可持续不缓解。持续不解常伴心悸、气短等心系证候 有咳嗽、咯痰等肺系征候5、治疗原则标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉的治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。6、证治分类心血瘀阻心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。活血化淤,通脉止痛 血府逐瘀汤/丹参饮(血瘀轻证)气滞心胸心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。疏肝理气,活血通络。 柴胡疏肝散痰浊闭阻胸闷重而心微痛,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。通阳泄浊,豁痰宣痹。瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤寒凝心脉卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。辛温散寒,宣通心阳。枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌头赤石脂丸、苏合香丸(阴寒极盛,胸痹重证)心肾阴虚 心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。滋阴清火,养心和络。 天王补心丹合炙甘草汤气阴两虚心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色晄白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。益气养阴,活血通脉。生脉散合人参养荣汤/炙甘草汤(脉结代,气虚血少,血不养心)心肾阳虚心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色晄白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。温补阳气,振奋心阳。参附汤合右归饮/真武汤(阳虚水泛)附:真心痛真心痛是胸痹进一步发展的严重病症,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。第三节 不寐1、 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响人们的正常生活,工作、学习和健康。2、 素问逆调论“胃不和则卧不安”张仲景将病因分为外感与内伤两大类,提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。证治要诀虚损门提出“年高人阳衰不寐”之论。3、 病理变化:阳盛阴衰,阴阳失交病 位:主要在心,与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关4、证治分类肝火扰心证:龙胆泻肝汤痰热扰心证:证机概要 湿食生痰,郁痰生热,扰动心神代 表 方 黄连温胆汤加减心脾两虚证:归脾汤心肾不交证:六味地黄丸合交泰丸附:健忘:健忘是指记忆力减退,遇事善忘的一种病证,亦称喜忘,善忘,多忘等。第四节 癫狂1、 癫狂为临床常见的精神失常疾病癫病精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征狂病以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,骂詈毁物,动而多怒为特征2、癫狂病名首见于内经3、.病位主要在心肝、涉及脾胃,久则伤肾病理因素痰、气、火、瘀,多以气郁为先。第五节 癎病1、痫病是种反复发作性的神志异常的病证,临床以突然意识丧失,甚则仆倒,不省人事,强直抽搐,口吐涎沫,两目上视或口中怪叫,移时苏醒,一如常人为特征。又称“癫痫”“羊癎疯”2、癎病首见于内经朱丹溪丹溪心法痫“无非痰涎壅塞,迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发主要责之于惊恐。素问举痛论说:“恐则气下”,“惊则气乱”。3、病机病理因素以痰为主痫病与五脏均有关联。主要责之于心肝,顽痰闭阻心窍,肝经风火内动是痫病的主要病机特点。4、癎病与中风的鉴别相同:典型发作痫病与中风病均有突然仆倒,昏不知人等主症,不同:痫病-有反复发作史,发时口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或作怪叫声,可自行苏醒,无半身不遂,口舌歪斜等症。中风仆地无声,昏迷持续时间长,醒后常有半身不遂等后遗症。5、政治分类风痰闭阻证:定痫丸加减痰火扰神证:龙胆泻肝汤合涤痰汤加减瘀阻脑络证:通窍活血汤加减 心脾两虚证:六君子汤合归脾汤加减心肾亏虚证:左归丸合天王补心丹加减第六节 痴呆1、医林改错:“小儿无记性者,脑髓未满;年高无记性者,脑髓渐空”2、基本病机髓海不足,神机失用病位主要在脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关3、髓海不足证:七福饮第七节 厥证1、厥证是以突然昏倒,不省人事,四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。 轻者在短时间内苏醒重者昏厥时间较长,严重者甚至一厥不复而导致死亡2、元张子和儒门事亲将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等3、病机-气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接病变脏腑主要在心、肝,涉及脾、肾4、政治分类气厥 实证:通关散合五磨饮子加减虚证:生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。痰厥:导痰汤第七章 肢体经络病证第一节 痹症1、 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。2、素问痹论其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。3、痹证的病机转化:痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀,痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血聚为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵顽固不愈。日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼。痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见,临床常见心烦,惊悸,动则喘促,甚则下肢水肿,不能平卧等症状。4、痹证与痿证的鉴别 痛与不痛痹证以关节疼痛为主,痿证则肢体力弱,无疼痛症状 观察肢体的活动障碍痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动 肌肉萎缩部分痿证病初即有肌肉萎缩,痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。5、辨证要点辨邪气的偏胜:临床痹证游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤焮红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。6、治疗原则:祛邪通络7、证治分类行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。祛风通络,散寒除湿。防风汤/桂枝芍药知母汤(若关节肿大,邪有化热之象,宜寒热并用)痛痹肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。散寒通络,祛风除湿。 乌头汤风寒湿痹着痹 肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。除湿通络,祛风散寒。薏苡仁汤/蠲痹汤(久痹,风、寒、湿偏盛不明显者)风湿热痹游走性
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