國立清華大學動機系林雍先生清寒獎學金申請表申請日期： 年 月 日 申請人基本資料學號 姓名 性別 年級獎學金入帳帳號 兆豐銀行-或 郵局-曾獲領本獎學金之年度與金額聯絡方式通訊地址手 機E-MAIL個人學年度收支計畫明細表費用估算 收入估算項目 金額 項目 金額 備註學費（含學雜費、學生平安保險、僑保費、學分費等）助學貸款住宿費 校內：_齋 校外租屋(含水電、瓦斯、網路等費用)已獲學雜費減免膳食費 公費補助雜費（文具及書籍費為主）家中提供之生活費未申請助貸者請說明原因：交通費（返家旅費）其它校內所得其他費用 其他校外所得小計 小計其它(校內及校外)所得來源說明： 其它(校內及校外)所得來源說明：申請金額核定金額檢附文件資料文件名稱 已附者請勾選1.自述乙篇 2.前一年全戶之報稅證明單(或未達報稅門檻之證明，或其他相關之證明文件) 3.推薦老師之推薦函（須親筆簽名） 4. 前學年成績單 ( 前學年未獲本獎助者免附) 5.其他備審文件 以上填具資料屬實（簽名） （蓋章）