1第一部分 护理工作制度一、核心制度病房管理制度1. 病房管理由医疗、护理、行政、后勤和生活管理综合组成。主要包括对病房工作人员、病患（含家属） 、病房安全和环境与物资管理四部分。2. 护士长全面负责病房财产、设备保管工作，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理；调动时要做好财物交接工作。3. 保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音（做到四轻：走路、关门、操作、说话轻） ，注意通风；。4. 按照医院的要求统一着装，保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅、按时到岗，工作时不闲聊，不陪班，不做与工作无关的事情。 5. 建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程等，并认真遵照执行，责任护士必须向患方介绍相关制度。核心制度要上墙。6. 室内物品和床位要摆放整齐，定点放置，保持性能良好，贵重仪器有使用要求并专人保管；无长明灯、长流水；无医源性垃圾。7. 定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，限时控制外人出入，减少陪护量。8. 为病人提供力所能及的便民措施。分级护理制度1. 住院病人由医师据病情决定护理等级并下医嘱，分为、级护理及特别护理四种。2. 根据医嘱，护理人员按下表要点实施分级护理，并在“病房一览表”中做好标记。分级护理依据及护理要点2级别病情依据 护理要点标识特级1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2 重症监护患者；3 各种复杂或者大手术后的患者；4 严重创伤或大面积烧伤的患者；5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ），并需要严密监护生命体征的患者；7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3 根据医嘱，准确测量出入量；4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 保持患者的舒适和功能体位；6 实施床旁交接班。红色一级1. 病情趋向稳定的重症患者；2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5提供护理相关的健康指导。红色3二级1 病情稳定，仍需卧床的患者；2 生活部分自理的患者。1 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 提供护理相关的健康指导。兰色三级1 生活完全自理且病情稳定的患者；2 生活完全自理且处于康复期的患者。1 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 提供护理相关的健康指导。交接班制度（含转科交接）1. 病房必须实行 24 小时值班制，不擅自调班，不脱岗。2. 接班者应至少提前 10 分钟到岗，做好准备工作，清点、登记好器械物（药）品，阅读有关记录，在交接班中发现异常，应立即追问，接班时发现的问题由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。3. 值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班，交接未清楚前，交班者不能离开岗位。4. 交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，重点检查昏迷、瘫痪等危重病人各种情况。5. 转科交接时，交者要携转科交接本陪同病人前往被转科室，与接者面对面交接，并填写好交接本，双方签字后方可离开。6. 严格执行“十不交接” ：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出入院、转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；清洁卫生未处理好不4交接；医嘱未处理完不交接；理应为下一班准备工作未做好不交接；护理记录未写完不交接；床边处置未做好不交接；物（药）品数目不清不交接。附：交接班“四看、五查、一巡视“四看：看交接班本、医嘱本、体温本、各项护理记录是否完整准确，有无遗漏或错误。五查：查新入院、查术前准备、查危重瘫痪、查大小便失禁、查大手术后伤情处置是否妥当、及时、齐全。一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的伤病员，交接班人员共同巡视，进行床旁交接，护士长必须提前一班巡视病房。查对制度（含手术核查）（一）医嘱查对制度1. 护士处理医嘱，转抄服药卡，注射单等时，应做到及时、准确，班班查对，每天总对，护士长务必参与每周总对，每次查对后要进行登记，参与查对者签名。2. 对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。3. 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。（二）执行医嘱（服药、注射、输液、处置）查对制度1. 执行医嘱时，应严格三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。2. 备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。3. 摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4. 易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史，需做皮试的药物，皮试阴性者方可使5用。5. 毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。6. 使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7. 给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行.（三）输血查对制度1. 输血中的“三查” ：取血时查、输血前查、输血时查；八对：对床号、姓名、住院号、瓶袋号、血型、血交叉配血结果、血液种类、剂量。2. 取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，保存血的外观，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3. 输血前的查对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。4. 输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对：对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、种类、剂量、配血结果等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。5. 输血后，医护人员将血袋上的条形码贴于交叉配血报告单上，一并贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。（四）手术室查对制度1. 六 查：到病房接患者时查；患者入手术间时查；麻醉前查；消毒皮肤前查；开刀时查、关闭体腔前后查。2. 十二对：科别，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术间号，手术名称，手术部6位，所带物（药）品，药物过敏史及有无特殊感染，手术所用灭菌器械，敷料是否合格，数量是否符合要求。3. 手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后方可开始手术。4. 手术取下的标本，应及时登记，并查对科室，姓名，部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。5. 进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。6. 手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。(五) 供应室查对制度 1. 回收器械物品时：查对名称，数量，初步处理情况，器物完好程度。2. 清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度，浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3. 包装时：查对器械敷料包名称、数量、质量、湿度。4. 灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确，灭菌器各种仪表，程序控制是否符合要求。5. 灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色，有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6. 发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7. 每天清查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8. 一次性使用无菌物品：查对批检报告、生产批号、有效期、包装是否符合要求。（六）急、门诊输液室护理查对制度1. 输液室应严格“三查八对”。2. 护士接收注射单后须认真核对患者姓名，性别，年龄，药名、剂量、浓度、用法、7有效期，并根据注射单，与患者或家属一起核实本次治疗天数、药物总量。3. 护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。4. 护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。5. 护士注射前查对药液无误后方可注射。6. 必须做皮试的抗生素类药， 其结果应在注射单上、液体瓶签上注明结果，见阴性方可输液。（七）产房查对制度1. 产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别，同时写好新生儿腕带，包括床号、姓名、出生时间，系在新生儿手腕上，或现场交由家属看护。2. 助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿。护理安全管理制度1. 严格执行诊疗过程中的查对、标识、交接制度，加强用药安全管理2. 做好医、护、患沟通，无菌物品、器械安全管理工作，防患者跌倒、压疮、管道脱落等。3. 急救物（药）品应“四定”：定种类、定位置、定数量、定专人管理，并“三及时”：及时检查、及时维修、及时补充，标识清楚，性能良好；建立患者输液帮浦管理工作，规范使用。4. 对医疗不良事件及时处置、上报，不得隐瞒，并及时填写和保存好病历。5. 严格岗位责任制，分工明确，团结协作，不随意换班，严禁脱岗。6. 严格执行无菌技术操作规程，加强手卫生。7. 按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。8. 注重职业防护工作工作，及时上报。89. 病室通道要通畅，环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。危重患者抢救制度（护理）1. 凡有抢救病人，必须全科全员全力以赴参与，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。2. 各护理单元备有的抢救车内物（药）品、器械应按医院统一规定配置，标识清楚，定位、定量，定人保管。3. 护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。4. 当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。5. 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。6. 口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。7. 抢救结束后及时做好急救车内药品补充及器械、用物的消毒工作，恢复原位。给 药 制 度1. 护士必须严格遵照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可执行。2. 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识宣教。3. 严格执行三查八对制度；用药时要查药物有无变质，瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物；多种药物联合使用时，要注意配伍禁忌。94. 给药前，护士要洗手、戴帽、配口罩，严格遵守操作规程，同期要询问患者有无过敏史，确认阴性者方可用药。5. 合理掌握用药时间、方法，药液要现配现用，标注开瓶时间6. 药液容器要定期清洗消毒。7. 不见病人不发口服药，严禁一次发放多餐药物，药杯要加盖，标识与病人吻合，并定期清洗消毒。8. 发现用药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。护理质量管理制度1. 成立由分管院长，护理部主任，护士长组成的护理质量管理委员会，并定期召开会议，制订护理质量标准，定期组