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受检单位基本情况单位名称: 地 址: 邮政编码: 组织机构代码: 联 系 人: 联系电话: 经济类型: (1.国有 2.集体3.股份制4.私营5.中外合资 6、独资)行 业: 企业规模: (大型:2000 人以上,中型: 300-2000 人,小型:300 人以下)职工总人数: ,其中女工数 生产工人人数: ,其中女工数 接触有毒有害物质工人人数: ,其中女工数 主要职业病危害因素及接触人数:危害因素 人 数生产工艺流程:(注明工艺流程中使用的原料、溶剂和添加剂,及工艺流程中产生的职业病危害因素,如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等。用箭头表示:原材料半成品成品)受检单位(盖章)年 月 日
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