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广州市残疾人康复训练项目资助对象评估表评估对象姓 名残疾类别和等级联系电话诊断: 致残(发病)时间: 致残史(病史): 评估方法:功能障碍情况:服务计划1、康复训练项目:项目 1:(名称) ;次数: 时间长度: 内容:项目 2:(名称) ;次数: 时间长度: 内容:项目 3:(名称) ;次数: 时间长度: 内容:2、康复评定项目:项目 1:(名称) ;次数: 时间: 内容:项目 2:(名称) ;次数: 时间: 内容:3、辅助性项目:项目 1:(名称) ;次数: 时间: 内容:项目 2:(名称) ;次数: 时间: 内容:以上项目按照_元/月的标准收费。训练场地地点:被评估人或其监护人签名备注:1.致残史(病史):需记录导致残或发病的原因及时间,康复及治疗经过,目前自 觉症状。2. 评估方法:治疗师对残疾人进行评估的方式和内容描述。3、功能障碍情况:治疗师对残疾人功能障碍评估情况。4.服务计划:明确康复训练项目、康复评定项目、辅助性项目三类服务项目的内容、时间长度及每月完成次数。评估单位(盖章): 评估人:联系电话: 评估日期: 年 月 日
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