1乌医发（2009）10 号重大医疗安全过失行为、医疗事故防范预案和处理程序为了保障医疗安全，防范重大医疗过失行为、医疗事故的发生，以及准确、及时、公正的处理医疗事故，保护医患双方的利益，维护医疗秩序，根据国务院颁发的医疗事故处理条例的规定，结合我院实际，特制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序。医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。第一章 医疗投诉处理部门的设置及其职责一、健全组织加强领导：调整重大医疗过失行为、医疗事故防范和处理领导小组，其组成人员如下： 组长：石友武副组长：郭永胜柳永杰任晓明杨双桥高文史永平吕慧明成员：各职能、临床、医技科室主任、护士长下设医疗投诉接待办：主任：张丽娟副主任：刘涛其主要职责有：（一）接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时处理纠纷；（二）协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大过失行为，按照预案及时采取措施；（三）负责重大医疗过失行为和医疗事故的报告；2（四）配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；（五）负责处理由医院承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告（六）对发生医疗事故或违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见；（七）及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议和医疗安全预警。（八）院领导布置的其它相关工作。二、 分工协作，各司其职：院长总揽全局、负总责；分管领导按分工负责相应科室；各职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。各部门、科室各司其职、协调配合，共同做好防范工作。第二章 患者知情权的告知一、告知原则（一）医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署病员告知委托书 。（二）医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。二、被告知对象（一）18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。（二）神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书 。（三） 前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的病员告知委托书 ，医院只对有患者授权的人进行告知。（四）因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。（五）对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。3三、告知方式（一）告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。（二）口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。（三）书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。（四）见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。四、病情告知（一） 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。（二）对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。（三）患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。（四）医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。五、手术诊治措施的告知 （一）手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。（二）手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。（三）医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。（四）告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书上签字；属于无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。（五）手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术，但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的4同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。（六）手术告知由主持该手术的术者总负责，手术告知的内容应当经术者的审查同意。术者可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字；该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为术者对手术告知的内容已经知晓，并由术者对告知的内容承担责任；非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。（七）各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写重大手术申请报告表 。六、非手术诊治措施的告知（一）非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。（二） 药物不良反应的告知1、对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。2、对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。3、其它情况。（三）化疗方案及输血方案的告知。化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情同意书上签字后实施化疗方案。对患者实施输血治疗，应对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。（四）下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：1、可能引起不良后果的各种物理牵引措施；2、可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；3、其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。（五）对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。（六）各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。第三章 诊疗过程中医疗事故的预防一、 增强依法执业意识，严格依法行医：各科室要认真组织并严格执行执业医师法 、 护士管理条例 、 医疗事故处理条例 、5病历书写基本规范 、 处方管理办法及配套文件等相关法律法规，依法行医。二、贯彻各种医疗制度，加强医疗质量控制手段： （一）落实各级人员岗位责任制,并按相关科室目标责任制，评价、考核实际工作。尤其要把好疑难、危重、手术、抢救等重点病人诊治过程的环节质量关。重点病人的诊治过程也是医疗事故防范的重点：首先要坚持对诊疗常规、制度、标准的落实，其次要加强科间协作，注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病案记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。 （二）坚持三级医师查房制度是提高医疗质量、防范医疗事故的重要措施。临床科室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人抢救、新业务、新技术的开展、手术病人围手术期的处理等过程中，坚持专科专治，坚持住院医师、主治医师、主任医师三级检诊、把关制度。医技科室完善适应自身特点的三级检诊制度，放射科实行三级阅片、审核报告制度；检验科室坚持当日报告由科主任技术把关。（三） 落实会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度：各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论，不得延误患者的诊疗时机。（四）医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。（五）加强技术准入管理： 要求科室在实施新业务前充分论证，并且做好新业务开展前的准备工作，最后由专家及职能机关进行审核、批准。 （六）切实贯彻执行各项诊疗护理规范和常规。（七）严格执行手术分级管理制度：不得越级越类手术，凡危险性较大的手术、诊断未确定的探查手术、病情危重又必须施行手术的、新开展的手术，除手术前认真讨论外应由有经验的主治医师或（正、副）主任医师担任术者，同时应报院长、分管副院长批准，必要时报请上级主管部门批准。（八）严格执行医师外出会诊、管理暂行规定：凡本院医务人员外出从事医务活动，应报医院批准，否则按医院规定处理并自行承担一切后果。凡外请专家会诊或手术，必须提出书面申请，分管院长签字，然后交医务科备案。三、 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。6四、抓住重点科室、重点岗位、重点人员做好防范工作：对事故伤员、危重患者等纠纷易发人群，夜班、节假日、重大活动期间等纠纷易发时间和急诊科、抢救室、手术科室等纠纷易发地点重点加强防范。五、改善医疗环境，严防院内感染：努力使医院环境符合卫生要求，保证清洁区与污染区、无菌室与病区隔离，重点抓好供应室、手术室、产房、婴儿室、血库等科室的管理。六、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。七、病历书写：医务人员应当严格按照病历书写基本规范如实书写病历，以保证病历书写的客观、真实、准确、及时、完整。第四章 医疗事故的处理程序处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 坚持不是医疗事故不赔偿的原则。一、是否属于医疗事故及其等级的初步判断（一）构成医疗事故必须同时具备以下条件：1、医务人员对患者实施了医疗诊治行为；2、患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准；3、患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系；4、医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错且有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。（二）根据医疗事故处理条例有下列情形之一的，不属于医疗事故：1、在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。（三）医疗事故等级的初步判断。医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为标准）：71、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。（四） 医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。二、报告制度及补救措施（一）出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部报告。（二）医务科、护理部接到报告后，应当立即进行