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经阴道全子宫切除术 39 例临床分析中国四川省广元协和医院(628017) 江小平【摘要】目的:应用经阴道全子宫切除术,对 39 例子宫脱垂伴阴道壁膨出 38 例及 1 例子宫平滑肌瘤并卵巢冠囊肿患者进行手术治疗。以探讨经阴子宫切除术式之操作要领,从而提高手术成功率,结果:术中尿道损伤 1 例,经立即修补后痊愈,手术近期疗效达100%。随访 28 例,除 1 例阴道前壁复发外,余 25 例远期手术疗效优良率达 89.74%。结论:采用经阴道全子宫切除术,治疗子宫脱垂及子宫良性病变,只要适应症选择恰当,操作掌握要领,其术中安全性高、术后进食早、活动早、机体康复快、近、远期疗效皆优良。关键词 经阴道全子宫切除术 适应症手术操作要领经阴道全子宫切除术(简称 TVH)在我国开始于 1938 年1,我院施行(自 1977 年 6 月2010 年 4 月施行此术)此术已有 33 年历史。现将此 39 例子宫经阴道切除术进行临床分析,着重探讨术式适应症及操作要领。临 床 资 料一、一般资料年龄 4061 岁,平均 53.6 岁;全组均系经产妇,平均产次 4次;本组适应症:除 1 例系子宫肌瘤并发右卵巢冠囊肿,阴道后壁中度膨出外,余 38 例均系子宫脱垂并阴道壁膨出,其中子宫脱垂轻型并中度膀胱膨出 8 例、重型并重度膀胱膨出 8 例;II 度子宫脱垂重型并阴道前、后壁中度膨出 13 例;III 度子宫脱垂并中度膀胱膨出 4 例、并重度阴道前后壁膨出 6 例。二、手术方法及步骤(一)患者取膀胱截石位,臂部稍抬高并向前方凸出;术野消毒铺巾后,将小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上;导尿后以爪钳牵宫颈于阴道外口;向宫颈粘膜下注入肾水(1:1000 肾上腺素 0.2mg 加入生理盐水 50ml)形成水垫。(二)用金属尿管导尿并测膀胱内界后作阴道壁切口,作法视有否子宫脱垂而定;有子宫脱垂伴阴道前壁膨出者,可自尿道口下11.5cm 处开始作梨形切口,两侧向下斜形至宫颈旁边 1cm,深达膀胱筋膜,继之沿梨形切口顶端,先锐性分离上 1/3,继而向下顺膀胱阴道间隙分离下 2/3,并剥离切口两侧粘膜达膀胱柱;对非子宫脱垂者,则于膀胱沟下 0.5cm,横形切开宫颈前唇粘膜全层,继之提起切口上缘(伴阴道前壁膨出者则提起膀胱前壁) ,切开膀胱底下界与宫颈间的较致密的膀胱宫颈韧带;再分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱达子宫膀胱反折腹膜,同时暴露出膀胱侧窝。(三)顺宫颈前唇切口两侧向宫颈侧后方延长,汇合成环形切口,提起宫颈后唇粘膜切缘,分离宫颈直肠间隙达子宫直肠陷窝腹膜,并暴露直肠侧窝,依次逆行钳夹断扎主、骶韧带,保留缝线。(四)下牵子宫,上拉膀胱底,暴露反折腹膜并切开,切缘中点缝线作标志,随即暴露并切开子宫直肠陷窝腹膜,切缘亦缝标志线。(五)紧贴宫颈上部外侧达子宫狭部、钳夹、切断、双重缝扎子宫动脉。(六)进一步下牵子宫,紧贴宫体下段钳夹、切断、缝扎阔韧带基底部及宫旁组织。继之再将宫体自腹膜切口翻出,以指入盆腔检查附件后,即依次钳夹断扎圆韧带,卵管及卵巢固有韧带(需切除附件者则不断扎卵管,卵巢固有韧带而仅断扎骨盆漏斗韧带) 、阔韧带和宫旁组织、摘除全子宫。(七)暴露腹膜切缘,先缝合两侧角,并同时穿过子宫附件及各韧带断端,将其固定留置于腹膜外,然后以 4 号丝线连续缝合关闭盆腔。(八)查创面无出血后以 1 号肠线连续扣锁缝合阴道壁切口,但对有阴道壁膨出者,则行盆底修补术后再缝合阴道切口。三、术后处理术后留置导尿管 48 小时,阴道油纱卷填塞 24 小时取出,全身支持治疗,注射抗生素,鼓励饮水,早期离床活动,术后三月,半年,一年,二年随访。手 术 效 果手术时间平均 2.5 小时,术中出血平均 200ml,术后 24 小时进食全流,术后 48 小时离床活动,术后发热38.5,平均三日内恢复正常,术后阴道切口除 1 例延期愈合外,余均为一期愈合,术中虽有 1 例,因以金属尿管探膀胱内界不慎致尿道穿通伤,但经立即修补,术后优良愈合。本组平均住院天数 8 天,近期手术疗效达 100%。二年随访 26 例,随访率为 70.27%,远期疗效为优者 25 例,均自述无何不适,局部解剖恢复正常,术后性生活有不同程度之改善。仅 1 例远期疗效欠佳,该患者在术后一年,再次呈现阴道前壁膨出,本组手术远期疗效优良率达 96.15%。讨 论一、TVH 的优点此术式无需作腹壁切口,可减少受术者的恐惧心理,尤为体质较弱之老年患者所乐于接受,兼之因盆腔暴露时间短,对腹腔脏器干扰少,故术后肠道功能恢复快,进食早,下床活动早,机体康复快。二、TVH 的适应症这各手术,除子宫脱垂作为适应症首选外,以下病患亦可列为TVH 之相对适应症:经长期保守治疗无效的顽固性功血;经阴切除无困难的宫颈或宫体肌瘤;重度宫颈炎伴月经过多;葡萄胎刮宫后预防性子宫切除;宫内膜息肉或腺瘤型增生过长;宫颈或宫内膜不典型增生或原位癌;绝经后子宫出血,排除宫颈癌或宫体癌者。但要求具有手术指征之患者,尚必须具备阴道无狭窄、子宫3 月宫内妊娠大、子宫颈牵出试验阳性(将宫颈能牵出达阴道外口)等三项条件,如其中有任一项不合格者,则均应视为本术式之禁忌。三、TVH 的操作要领(一)行宫颈阴道粘膜切开前,应先在粘膜下注入含肾上腺素的生理盐水稀释液,使之形成水垫;切口要逐渐由浅而深达粘膜全层,并露出宫颈前筋膜,只有如此,切口出血方可大大减少,且使膀胱易于剥离。(二)实践观察到:宫颈前方之膀胱宫颈间隙,距宫颈外口为45cm,宫颈后方之直肠宫颈间隙距外口为 22.5cm,宫颈两侧主韧带前方之膀胱侧窝,距外口为 34cm,其后方之直肠侧窝距外口为 45cm,在阴道膀胱间隙和宫颈膀胱间隙之间,有一层较致密的膀胱宫颈筋膜(阴道上隔) ,术者应掌握这些解剖特点并应用于术中,当分离膀胱宫颈间隙前,应将阴道上隔切开,才能顺利进入膀胱宫颈间隙,而在上推膀胱的同时应打开膀胱侧窝,分离直肠宫颈间隙的同时,应打开直肠侧窝,如此,方可使环形切开的宫颈粘膜充分离开宫颈,并显露出与宫颈相连之各韧带及宫颈前后方腹膜。 (三)当逆行断扎主骶韧带下段后,应下牵宫颈上拉膀胱底,方易于见到子宫膀胱反折腹膜;如因宫颈延长致寻找反折腹膜困难时,可先切开子宫直肠陷窝腹膜,以指入盆腔顶起膀胱窝中的反折腹膜,则可达顺利切开之目的。(四)处理子宫动脉,最好从主韧带上方的疏松组织中将其游离出来,单独进行结扎,如有困难,可将子宫向下及一侧牵引,暴露出主韧带上部后,宜以拇、食指于子宫狭部外侧疏松组织中,扪及子宫动脉跳动及输尿管与子宫动脉交叉处位置后,再以血管钳紧贴宫颈,深达子宫狭部钳夹、切断、双重缝扎子宫动脉2。(五)遇子宫体自盆腔内牵入阴道困难时,应寻找并针对发生原因进行处理:如系腹膜切口过小则延长扩大切口;系子宫后倒所致,则顺势自子宫直肠陷窝腹膜切口挽出子宫;而系宫体与相邻组织粘连所致者,则先松懈粘连而后即可将宫体顺利牵出3。参考文献1、张永秀,吴宇芬等,非脱垂子宫经阴道切除 440 例临床分析,中华妇产科杂志,1985;20:2942、苏应宽,刘新民,妇产科手术学,第二版,北京人民卫生出版社,1994;1233、江小平,手术治疗子宫脱垂 111 例临床分析,实用妇产科杂志,1995,11 期增刊:189
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