省级非物质文化遗产项目代表性传承人申 报 书项目类别： 传统戏剧 项目名称： 申 报 人： 保护单位： 申报地区： 江 西 省 文 化 厅 印 制2016 年 6 月姓 名 性 别出生年月 民 族文化程度 职 业职务职称 荣誉称号照片被确定为市级代表性传承人的时间工作单位 联系电话邮 编 电子信箱通信地址个人工作简历该遗产项目传承谱系个人学习与实践该遗产项目经历个人技艺特点个人从事遗产传承成就个人持有该项目的相关实物、资料等情况附带的照片、音像资料等辅助材料目录本人申请意见签名（盖章）年 月 日项目保护单位意见（盖章）年 月 日县级文化行政部门意见（盖章）年 月 日姓名 性别 年龄 专业 职称 单 位 联系电话参与评议的市级专家名单市级专家委员会评议意见专家组组长（签名）年 月 日市级文化行政部门意见（盖章）年 月 日