临床药师参与 65 次肝胆外科的药学会诊分析 郭峰 湖南省邵阳市中心医院药学部 摘 要： 目的 分析临床药师参加肝胆外科会诊的病例特点, 以促进临床药师工作的进一步开展。方法 回顾性检索 2016 年全年医院临床药师参与肝胆外科会诊的 65 次病例资料, 按性别、年龄、标本及检出细菌、会诊内容、会诊意见采纳情况、治疗效果等项目进行分类统计分析。结果 会诊患者的性别无差别;细菌检出前3 位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌;会诊病例中有 21 例为制定或协助调整抗感染方案, 21 例为处理药敏结果;会诊意见有完全采纳 59 次, 部分采纳 3 次, 不采纳 3 次;在所有会诊的 51 例病例中, 去除不能观察到临床疗效 3 例, 余共计 48 例, 其中痊愈 21 例 (43.75%) , 显效 25 例 (52.08%) , 进步 1 例 (2.08%) , 无效 1 例 (2.08%) , 总有效率为 95.83%。结论 临床药师需要不断加强药学知识及医学知识的学习, 不断提高临床思维能力, 才能真正成为临床治疗团队中的一员, 共同为患者服务。关键词： 临床药师参; 肝胆外科; 药学会诊; 收稿日期：2017-06-08Received： 2017-06-08医疗机构药事管理规定及临床药师培训指南等文件明确临床药师的主要职责是参与临床查房和会诊, 参与危重患者的临床救治及病例的讨论, 对药物的治疗提出建议1-2。根据这些文件的要求, 我院从 2013 年起建立了药学会诊制度, 规定临床药师必须参加医务科组织的全院大会诊 (主要是使用多种药物, 脏器功能不全、出现严重感染或多重耐药菌的患者) , 另外临床科室也可直接发会诊通知单独请临床药师参加会诊。随着临床药学工作的开展, 我院的药学会诊数量逐年增多, 目前已经涉及全院 25 个临床科室, 全年会诊量达700 余例, 现将 2016 年药师参与的肝胆外科 65 次药学会诊进行回顾性分析, 以促进会诊工作的进一步开展。1 资料与方法1.1 资料调取医院 His 系统中 2016 年 1 月-2017 年 1 月临床药师对肝胆外科 51 例患者进行的 65 次会诊 (包括临床科室单独邀请的会诊和全院大会诊) , 对此开展回顾性分析。1.2 方法根据患者病历号, 回顾性查阅相应病历, 按性别、年龄、标本及检出细菌、会诊内容、会诊意见采纳情况、治疗效果等项目进行分类统计分析。所有数据采用 Excel 软件进行处理。2 结果2.1 性别与年龄男 26 例, 女 25 例, 性别基本持平;年龄最小 1 个月, 年龄最大 84 岁, 16 例患者在 65 岁以上。年龄分布情况见表 1。表 1 51 例患者年龄段分布表 下载原表 2.2 标本来源及检出的细菌51 例患者中有 4 例未送微生物培养, 而有些患者多次送标本培养, 47 例患者一共送检 116 次, 标本多为胆汁及分泌物, 血液及痰标本相对较少, 其中 39 份标本未检出细菌, 其他 77 份标本检出了细菌, 多为多重耐药菌, 前 3 位检出的细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌, 三种细菌累计占比 66.24%, 也有少见的洛菲不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及嗜麦芽窄食单胞菌。见表 2、表 3。表 2 患者微生物培养标本的分布情况 下载原表 表 3 患者 77 份标本病原菌检出情况 下载原表 2.3 会诊内容会诊目的主要为制定或协助调整抗感染方案, 其次为处理药敏结果及发热不退。见表 4。表 4 65 次药学会诊目的统计 下载原表 2.4 药学会诊意见采纳及后续治疗效果将医师对药学会诊意见的采纳程度分为完全采纳、部分采纳和未采纳。见表5。2.5 治疗转归通过对患者治疗前后的症状、体征、实验室指标及病原学检查结果进行比较, 将会诊后的治疗效果分为以下 4 级:痊愈 (症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复到正常范围) ;显效 (病情明显好转, 以上 4 项指标仅 1 项指标未完全恢复到正常) ;进步 (用药后病情稍有好转, 但不明显) ;无效 (用药 72 h 后, 病情无明显进步或有恶化) 。总有效率= (痊愈+显效) /总例数100%。在所有药学会诊的病例中, 去除会诊后 3 d 内因患者要求出院、转上级医院或病重死亡而不能观察到临床疗效的病例。余共计 48 例, 其中痊愈 21 例 (43.75%) , 显效 25 例 (52.08%) , 进步 1 例 (2.08%) , 无效 1 例 (2.08%) , 总有效率为95.83%。表 5 65 次药学会诊意见采纳情况 下载原表 3 讨论在本院药学会诊的肝胆外科病例中, 非成年人及老年患者所占的比例非常多 (见表 1) , 这是因为非成年人由于正处在生长发育期, 很多的药物使用受限, 而老年患者大多合并多种基础病, 肝肾功能和免疫功能衰退, 大部分药物均需减量应用, 临床药师根据患者的病理生理情况、病原体、肝肾功能等因素制订个体化药物方案, 确保用药安全有效。在生理情况下, 人胆道内的胆汁是保持无菌的, 但如果胆道系统存在阻塞或异物 (如胆囊胆管结石、胆管狭窄) , 或进行胆道系统的有创操作, 便会造成胆汁带菌的机会, 形成胆道感染, 所以临床医师碰到这些情况时, 会常规进行胆汁培养, 所以送检标本中胆汁的数量最多 (见表 2) 。根据文献报道3, 肝胆系统感染最常见的致病菌是以大肠埃希菌、克雷伯杆菌为代表的革兰阴性杆菌, 氟氏枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等细菌也有出现, 这与本院的细菌检出情况大致相符 (见表 3) 。值得注意的是, 有报道, 胆道疾病患者有 15%合并有厌氧菌感染, 多见于有胆道手术史、其他胆道介入治疗、慢性胆道感染和高龄患者, 但本院肝胆外科厌氧菌的检出率较少, 可能与取样及培养技术欠缺有关。药学会诊最多的是需要临床药师制定或协助调整抗感染方案, 其次是药敏结果的解读 (见表 4) , 这是因为抗菌药物种类繁多、抗菌谱各有异同, 给药剂量又常需要根据肝肾功能进行调整, 近年来多重耐药菌的检出越来越多, 加之很多医师对微生物学及药敏报告不甚了解, 很难制定出合适的抗感染方案。临床药师可以此为切入点, 融入临床治疗团队, 发挥临床药师作用。本院临床医师对药学会诊的采纳率较高, 治疗效果也较好 (见表 5) 。这说明经过多年的实践, 本院的临床药师在感染性疾病的经验性治疗、多重耐药菌的抗菌药物选择、药敏报告的解读等方面积累了丰富经验, 能帮助临床医师解决实际问题。部分不接受的案例是由于患者病情变化、患者由于经济条件限制拒绝会诊方案、患者转上级医院等。4 体会所谓药学会诊是指临床药师利用自身药学专业知识, 与临床医师、检验、影像等医务人员一起研究、讨论和解决临床的用药相关问题, 从而使患者用药达到安全有效经济的目的。但我国临床药学的发展仍处在起步阶段4, 临床药师参与临床会诊的模式和制度均还不完善, 缺少规范化流程制度, 因此会诊的形式和内容千差万别, 会诊质量也缺乏标准的考量标准, 这在一定程度上制约了临床药师的发展和药学服务的规范化。而我院临床药师经过多年以来的工作积累, 已形成了适合本院的会诊流程和工作模式。首先根据临床药师的专业方向和人员分布情况选择合适的会诊人员。本院现在有多个临床药师专业, 并非每人均具备会诊的能力, 所以规定参与会诊的临床药师必须经过卫生部专业培训, 职称要求是主管及以上。鉴于目前会诊的内容大多是抗感染方面, 所以规定专业方向是抗感染相关专业 (呼吸或抗感染) 。另外, 也会根据会诊类型选择不同的会诊药师, 例如副主任药师参与特殊使用级抗菌药物会诊、全院大会诊, 主管药师参与科间会诊。按照排班表的安排, 药师需每天登陆信息系统, 查询会诊申请。会诊前需全面了解患者病情、实验室检查及药物治疗情况等临床资料, 然后与主管医师进行沟通, 必要时还需要与患者及家属进行交流, 追问用药史、过敏史等情况方能确定合适的会诊意见;如果碰到非常复杂的病例, 也可以先在药师团队内部讨论, 集思广益, 确定会诊意见。常规会诊一般在 24 h 内完成, 紧急会诊在 1 h 内完成, 电子化留存会诊记录, 便于以后对会诊病历进行总结分析, 也可以作为年轻药师的学习材料。药师提出会诊建议后, 应在会诊后 23 d 进行追踪评价, 了解患者后续治疗情况, 这既体现了临床药师积极的态度和责任心, 也可积累药学会诊的经验5。若建议被采纳, 则注意观察临床治疗效果, 同时注意监测药物不良反应的发生;若建议未被采纳, 应需要了解和评估医师新的治疗方案及效果, 并进行总结分析, 发现自身知识的不足。只有这样不断地通过临床实践, 不断积累会诊经验, 才能找到临床工作的需求和切入点6。随着医疗技术的不断发展, 各临床科室的分工也越来越细, 临床医师对药学会诊的需求也逐渐增多。而参与临床会诊是药师药学知识实践于临床的综合体现, 所以这也需要临床药师不断加强药学知识及医学知识的学习, 不断提高临床思维能力, 才能真正成为临床治疗团队中的一员, 共同为患者服务。参考文献1卫生部, 国家中医药管理局, 总后勤部卫生部.关于印发医疗机构药事管理规定的通知Z.北京:卫医政发2011号.2011:第三十六条. 2中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南M.北京:人民军医出版社, 2008:95-105. 3黎沾良.外科感染学 抗菌药物预防和治疗M.北京:人民军医出版社, 2012:103-106. 4吴永佩, 颜青.临床药师制建设和工作模式的探讨与实践J.中国临床药学杂志, 2014, 23 (6) :337-342. 5苏丹, 徐珊, 王君萍.临床药师参与 358 例会诊的实践与分析J.中国药房, 2016, 27 (11) :1571-1574. 6张波, 冯雷, 梅丹.临床药师参与会诊的实践和分析J.中国医院药学杂志, 2014, 34 (2) :148-151.