经皮椎体成形术与后凸成形术疗效的相关因素研究进展 唐燕剑 罗俊男 李超 兰万利 金勋杰 南华大学附属广东省第二人民医院骨科 作者简介：金勋杰, E-mail:jxj_2012163.com收稿日期：2016-08-18Received： 2016-08-18自从 GALIBERT 首次使用经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 成功治疗 C2 椎体血管瘤, 以及美国人 REILEY 发明后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty, PKP) 以来, PVP 与 PKP 在全世界已经被广泛的用来治疗椎体压缩性骨折。虽然 2010 年美国整形外科学会强烈建议不要使用PKP 和 PVP 对疼痛性骨质疏松压缩性骨折患者进行管理1, 但随后的几篇研究却肯定了 PKP 及 PVP 对压缩性骨折患者的疗效。目前 PVP 与 PKP 已经成为治疗老年性骨质疏松椎体压缩性骨折最常用的手术治疗方法, 近年来虽然有不少文献对影响 PKP 及 PVP 疗效的相关因素进行了研究, 但这些研究基本上都只研究了部分影响因素, 而且目前国内外对相关影响因素进行总结并全面分析的文章很少, 为了更全面的分析所有的影响因素, 本文通过对大量文献的总结分析, 首次将影响 PKP 及 PVP 疗效的相关因素分类为人口学因素、手术因素、骨水泥因素、椎体因素、其他因素, 并以这些相关因素为主线进行综述。1 人口学因素对椎体成形术与后凸成形术疗效的影响1.1 性别RYU 等5和刘文贵等6发现性别与中远期疗效差异没有统计学意义。张立兴等7研究显示, 不同性别组间术后疼痛评分差异无统计学意义。KIM 等8研究显示, 性别与术后 1 周内疼痛结果无明显相关性。由此可见性别不是影响术后疗效的因素。1.2 年龄RYU 等5发现患者年龄与术后远期的疼痛缓解程度没有关系。但刘文贵6等研究提示年龄与患者术后的中远期疗效差异有统计学意义。张立兴等7研究也提示不同年龄组间术后疼痛评分差异有统计学意义。虽然国外的研究提示年龄与术后远期疗效无关, 但是我国近年的研究均提示年龄与术后中远期疗效有关, 导致这种结果差异的原因可能与对术后疗效的评判标准、术后中远期的定义不一样等因素有关。2 手术因素对椎体成形术与后凸成形术疗效的影响2.1 手术方式LIANG 等9Meta 分析提示, PVP 组与 PKP 组两组间术后 1 周内和 6 个月后的视觉模拟评价系统 (visual analogue scale, VAS 评分) 和 Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI 评分) 改善方面差异具有显著性。ZHAO 等10Mate 分析显示, PKP 在术后长期的 VAS 评分改善, 长期和短期的ODI 评分改善方面要比 PVP 好。然而, CHEN 等11研究显示, PVP 与 PKP 两组间术后近、中期的 VAS 评分、ODI 评分比较差异均无统计学意义。张立兴等7研究也显示不同手术组间术后 JOA 评分改善率差异无统计学意义。虽然 PKP 在恢复压缩椎体高度, 改善后凸畸形方面比 PVP 具有优势, 但 PVP 费用低廉, 由于不使用球囊, 可以使骨水泥更好的沿骨折线弥散, 而且大部分研究认为这两种手术方法的疗效差别不大, 所以, 笔者对于那些后凸畸形不严重且经济条件一般的患者首选 PVP, 而对于那些后凸畸形明显的患者可能会首先考虑使用PKP。2.2 单侧或双侧穿刺KIM 等8研究显示, 单、双侧穿刺与疼痛结果无明显相关性。HUANG 等12Meta 分析提示:单、双侧穿刺组间患者的短、远期临床效果比较差异无统计学意义。ZHANG 等13的研究显示, 在术前, 术后近、远期的 VAS 评分、ODI 评分方面单、双侧穿刺组间无明显差异。ZHANG 等14研究显示, 双侧穿刺法在远期疗效要好于单侧组。FENG 等15Meta 分析显示, 单侧穿刺组的术后 4 周内疼痛缓解程度和一般健康受益方面要比双侧穿刺组好。虽然对于采用哪种穿刺方法大家还没有统一的意见, 但我们发现使用双侧穿刺方法具有以下优点:在遇到一侧穿刺通道推注骨水泥压力大时, 另外一侧穿刺通道往往可以在较小压力下顺利的推注骨水泥, 这样不但可以避免因单侧穿刺通道推注压力过大而出现的相关并发症, 而且还可以使我们有选择性的在压力小的一侧多推注一些骨水泥;使用双侧穿刺时每侧推注的骨水泥量会比单侧穿刺的少, 这样会减少骨水泥渗漏的风险, 而且一旦发生一侧骨水泥渗漏时, 我们还可以从另外一侧继续推注骨水泥, 但单侧穿刺因只有一个通道这时只有终止手术。当然单侧穿刺也具有减少对患者的手术损伤次数、节约手术时间的优点。笔者认为对于那些能够长时间耐受手术体位的患者, 我们一般首选双侧穿刺, 但是对于那些需要进行多节手术, 而又不能长时间坚持手术体位的患者, 我们一般选折单侧穿刺。3 骨水泥因素对椎体成形术与后凸成形术疗效的影响3.1 骨水泥分布位置TANIGAWA 等16术后随访发现 C 组 (术后骨水泥在椎体分布为结实团块状) 和T 组 (呈海绵状分布) 两组患者的术后止痛效果相似。徐磊等17研究提示:疼痛改善程度与骨水泥分布位置之间没有相关性。笔者的经验是只要术后骨水泥能够沿着骨折线均匀分布的话, 一般手术效果都会比较好。3.2 骨水泥渗漏情况RYU 等5和刘文贵等6发现是否发生骨水泥泄漏对术后疼痛缓解没有影响。KIM 等8也认为骨水泥泄漏与疼痛结果无明显相关性。3.3 骨水泥使用量JIN 等18研究认为骨水泥的用量应该根据治疗椎体水平位置来决定。KIM 等8研究提示骨水泥使用量与疼痛缓解无明显相关性。徐磊等17研究提示, 骨水泥注入量与止痛效果无相关性。笔者的经验认为胸椎骨水泥使用量为 23 m L, 腰椎为 34 m L 即可, 再多增加骨水泥的用量不但不能提高疗效, 反而使术椎的刚度和强度过大, 从而容易导致术椎术后再发骨折, 我院曾经收治过几例大剂量使用骨水泥后, 术椎术后出现以骨水泥为中心的爆裂性骨折患者, 甚至有些患者还出现了椎管狭窄的症状。3.4 骨水泥类型WANG 等19研究提示, 高粘度骨水泥组与低粘度骨水泥组间术后疗效对比差异无显著性。但 ZENG 等20研究提示, 高粘度骨水泥在术后 VAS 评分和 ODI 评分改善率方面要比低粘度骨水泥好。4 椎体因素对椎体成形术与后凸成形术疗效的影响4.1 椎体骨折的时间 (病程) RYU 等5研究显示, 病程越短, 则术后远期腰背部疼痛缓解程度改善得越明显。在我国进行的另外一项研究21也提示, 患者的病程与椎体压缩性骨折患者术后 3 个月疗效改善率密切相关。一般来说只要患者有手术条件, 我们建议患者尽早进行手术治疗。4.2 椎体骨密度值RYU 等5发现患者骨密度值越低, 术后远期疼痛缓解程度改善得越明显。张立兴等7发现不同骨密度值组间术后 JOA 评分改善率差异有统计学意义。徐昕等21研究也显示, 患者的骨质疏松程度与术后 3 个月疗效改善率密切相关。对于骨质疏松压缩性骨折患者, 对刚入院的患者我们都需进行有计划的抗骨质疏松治疗, 这样不但可以预防患者再次发生骨折, 而且也可以改善患者术后全身的疼痛症状。张亮等22研究也证实, 抗骨质疏松联合 PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可进一步缓解患者术后疼痛, 降低骨折风险。4.3 椎体在 MRI 上的骨水肿信号TANIGAWA 等23研究发现, 椎体的骨水肿症像越明显, 术后 3 d 内的疗效越好。刘文贵等6也发现病程越长, 骨水肿越轻, 疗效越差。认为骨折椎体水肿信号越明显, 说明骨折越新鲜, 所以术后效果越好。4.4 骨折椎体的水平高度RYU 等5研究提示, 骨折椎体的水平高度与术后活动度改善程度无统计学意义。KIM 等8研究显示, 颈椎、胸椎、腰椎间术后 1 周内疼痛缓解程度比较差异无统计学意义。但 HAN 等24研究显示, 在术后背部运动痛方面, L4/5 术后效果要比 L3 差。4.5 骨折椎体数量KIM 等8研究提示单一椎体骨折和多发椎体骨折术后 1 周内疼痛效果差异无显著性。然而, 张立兴等7研究却显示不同数目椎体骨折组间术后的 JOA 评分改善率差异有统计学意义。4.6 术椎压缩程度RYU 等5发现手术椎体压缩程度与术后远期疼痛缓解程度间差异没有统计学意义。张立兴等7研究显示, 按术后椎体压缩程度的不同进行分组后, 每组 JOA评分改善率比较差异有统计学意义。4.7 椎体的后凸角和楔角KHURJEKAR 等25研究发现, VAS 评分和 RDQ 评分与后凸角和楔角呈正相关, 术前脊柱后凸角10 且楔角7 的患者, 术后疗效好。4.8 椎体内是否存在真空征KIM 等8研究显示, 是否存在真空征与术后 1 周内的疼痛程度无明显相关性。5 其他因素对椎体成形术与后凸成形术疗效的影响5.1 术前腰背部疼痛程度RYU 等5发现术前患者腰背痛越严重, 术后远期疼痛缓解程度越明显。5.2 术后活动水平和术后新发骨折刘文贵等6认为术后活动水平、术后是否出现新发骨折与中远期疗效差异有统计学意义。基于上述文献, 可以认为椎体因素中的病程、骨密度值、MRI 上的骨水肿信号对椎体成形术与后凸成形术的疗效有影响;人口学因素中的性别、骨水泥因素中的骨水泥分布位置对 PVP 与 PKP 的疗效没有影响;除上述因素之外的因素尚不能确定对 PVP 与 PKP 疗效是否有影响。但由于这些文献大部分为单中心, 非双盲, 样本数相对较少的回顾性研究, 对于术后的疗效也没有统一的衡量标准, 所以目前我们还需要更多的多中心、大样本、双盲的前瞻性研究来进一步证实哪些因素对 PVP 与 PKP 的疗效具有影响。参考文献1ESSES S I, MCGUIRE R, JENKINS J, et al.The treatment ofsymptomatic osteoporotic spinal compression fracturesJ.JAm Acad Orthop Surg, 2011, 19 (3) :176-182. 2FARROKHI M R, ALIBAI E, MAGHAMI Z.Randomized con-trolled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medi-cal management for the relief of pain and disability in acute os-teoporotic vertebral compression fracturesJ.J NeurosurgSpine, 2011, 14 (5) :561-569. 3BLASCO J, MARTINEZ-FERRER A, MACHO J, et al.Effectof vertebroplasty on pain relief, quality of life, and the inci-dence of new vertebral fractures:a 12-month randomized follow-up, controlled trialJ.J Bone Miner Res, 2012, 27 (5) :1159-1166. 4BOONEN S, VAN MEIRHAEGHE J, BASTIAN L, et al.Bal-loon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compres-sion fractures:2-year r