流程改进与智能时间追踪在急性缺血性脑卒中溶栓流程中的作用 潘小玲 李冰冰 程兴 郭佳奕 陈红芳 浙江大学金华医院神经内科 浙江大学金华医院信息科 摘 要： 目的 研究急性缺血性脑卒中流程改进与电子信息智能时间追踪系统对缩短缺血性脑卒中患者从入院到溶栓治疗的时间 (door to needle time, DNT) 及溶栓率的影响。方法 选取我院神经内科收治的 2592 例急性缺血性脑卒中 (acute ischemic stroke, AIS) 患者, 其中静脉溶栓患者共 243 例, 优化流程前组有106 例, 优化流程后组有 137 例。回顾分析开通绿色通道及智能时间追踪前、后两组接受静脉溶栓的 AIS 患者的临床资料。对两组患者的 DNT、DNT60 分钟的比例, 以及时间窗内患者溶栓率及总溶栓率进行分析, 比较优化流程并采取智能时间追踪前后上述指标的变化。结果 优化流程并利用电子信息系统实时监控后, 年龄80 岁的患者比例增高 (P0.05) 。两组患者在症状性出血转化及死亡方面差异无统计学意义 (P0.05) 。结论 启动急性缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道及智能时间追踪系统可显著缩短 DNT, 提高时间窗内患者溶栓率及总溶栓率, 且安全有效。关键词： 急性缺血性脑卒中; 静脉溶栓; 入院到溶栓治疗的时间; 作者简介：潘小玲 (1984-) , 硕士, 主治医师作者简介：陈红芳, 主任医师, E-mail:jhchf894163.com收稿日期：2017-10-8Effect of Optimization of Emergency Procedures and Time Tracking on Thrombolysis Process for Patients with Acute Ischemic StrokePAN Xiao-ling LI Bing-bing CHENG Xing Department of Neurology, Jinhua Hospital of Zhejiang University; Abstract： Objective To study the effect of emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking systemon the reduction of door to needle time ( DNT) and the thrombolysis rate in patients with acute ischemic stroke.Methods 2592 acute ischemic stroke ( AIS) patients who were treated at neurology department from September 2014 to September 2016 were taken as example, including 243 patients who were treated with intravenous thrombolytic therapy. The 243 patients were divided into two groups: 106 cases before the process of emergency procedures optimization and 137 cases after the process of emergency procedures optimization. The clinical data of the two groups was retrospectively analyzed before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system since December 2015. And then analyzed and compared the differences in indicators of DNT, the rate of DNT60 minutes. The thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window were analyzed. And the change of the above indexes was compared before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system. Results After the implementing of emergency procedures optimization and intelligent time tracking system, the DNT was significantly shortened ( P 0. 05) . The differences on symptomatic hemorrhagic transformation and death rate between the two groups had no statistically significant difference ( P 0. 05) . Conclusions There is high potential clinical value to initiate the green channel of intravenous thrombolysis and the intelligent time tracking system for acute ischemic stroke patients for its effects on significantly shortening the DNT, increasing the thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window on the basis of safety and high efficiency.Keyword： Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Door to needle time; Received： 2017-10-8脑血管病是我国居民第一位死因, 其中急性缺血性脑卒中 (acute ischemic stroke, AIS) , 约占 60%80%, 其具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担“五高”特点1。超早期 (3.04.5h 以内) 给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA) 是目前循证医学证明最有效的急性缺血性脑卒中的药物治疗, 可以有效减轻 AIS致残率。同时, 在用药时间窗内 (3.04.5h) , 越早开始用药, 患者获益越多, 风险越小2,3。然而, 静脉溶栓这一最有效、最应被推广的方法, 却因为其严格的时间窗等问题, 导致在全球范围内应用都很低, 美国 2012 年报告显示整体AIS 患者溶栓率为 2.45.2%4。我国的情况更不容乐观, 有限的数据显示, 溶栓率仅为 1.92.7%1,5。因此, 如何缩短 AIS 患者入院-溶栓治疗时间 (door to needle time, DNT) , 提高溶栓率, 对减轻该类患者致残率, 提高患者生活质量, 具有非常积极的临床意义。本研究旨在探讨通过建立脑卒中绿色通道并利用电子信息智能时间追踪保障通道有效运行, 以期持续有效缩短院内延迟, 提高溶栓率, 指导临床更好地开展急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗。1 资料与方法1.1 一般资料:选取 2014 年 9 月至 2016 年 9 月于我院接受 rt-PA 静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者共 243 例, 其中优化流程前纳入 106 例, 优化流程后纳入 137 例, 收集其年龄、性别、既往脑卒中危险因素、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表 (national institutes of health stroke scale, NIHSS) 评分、溶栓流程各时间点等临床资料。静脉溶栓治疗的纳入标准和排除标准详见中国缺血性脑卒中诊治指南 2010。两组基线情况见表 1。表 1 两组患者的基线特点 下载原表 1.2 方法:1.2.1 急性脑卒中绿色通道的建立:2015 年 12 月之前, 疑似脑卒中的患者到达急诊, 急诊医师先评估患者, 开出CT 检查及血化验、心电图等医嘱。患者付费后, 护士抽血送检。患者自行排队完成 CT 扫描、心电图。上述检查结果出来后, 急诊医师请神经内科专科医师会诊, 再次评估患者应用 rt-PA 的获益及风险, 并排除禁忌证。在征得患者或家属知情同意后, 患者方可接受 rt-PA 治疗。自 2015 年 12 月开始我院整合了急诊科 (包括院前 120 急救) 、神经内外科、影像科、检验科等多学科、多部门, 成立了随时待命的卒中工作小组, 建立了急性脑卒中绿色通道。在绿色通道中, 院前 120 急救系统接到一个疑似卒中且在时间窗内的患者, 第一时间通过卒中工作微信平台及电话通知卒中工作小组待命。患者到达后, 直接由急诊神经内科医师评估患者, 同时护士开通静脉通路, 送检溶栓血化验专项, 随后护士陪同下完成头颅 CT/CTA 检查, 并对患者及家属进行溶栓治疗宣教。患者检查同时, 神经内、外科医师与影像科医师联合读片, 再次确认患者存在溶栓适应证及不存在禁忌证, 立即开启静脉溶栓以及视情况桥接动脉取栓、溶栓等治疗。1.2.2 电子信息智能时间追踪系统的设计与建立:基于医院信息系统、实验室信息系统和医学影像信息系统的整合, 利用现有的系统开发出 DNT 信息管理系统, 包含信息数据采集模块和信息数据分析模块。在信息数据采集模块 (图 1) , 系统自动从医院系统中提取患者的基本信息:姓名、性别、年龄、床位等, 随后实时记录该患者溶栓流程中各时间点, 分别为: (1) 患者到达急诊时间; (2) 患者开具脑卒中溶栓化验专项及时间; (3) 开始运送患者至影像学检查时间; (4) 影像学检查结束及出报告时间;同时由溶栓小组护士手工录入: (1) 患者发病时间; (2) 患者签署知情同意时间; (3) 患者静脉溶栓开始及结束时间。从而达到实时而完整的记录溶栓流程中的各时间点及时长。在信息数据分析模块, 既可以横向分析某时间段内所有溶栓患者的各时间段 (图 2) , 如入急诊到完成 CT 时间、入急诊到完成化验时间、DNT 等溶栓治疗关键时间, 也可以将单个患者溶栓流程中的各时间点通过时间轴的方式展示 (图 3) 。利用该电子信息管理系统, 卒中工作小组可以对溶栓治疗进行定期评估与分析, 不断挖掘影响 DNT 的因素, 并通过阶段性质量管理循环 (plan-do-check-act, PDCA) 对阻碍因素进行改善以不断优化溶栓流程。图 1 电子信息智能数据采集模块 下载原图图 2 电子信息智能数据分析界面 下载原图图 3 电子信息系统对单个溶栓患者的时间追踪 下载原图1.2.3 主要评价指标:(1) DNT; (2) DNT60 分钟的比例;