贾竑晓益肾平肝法治疗精神分裂症前驱期的临床经验 尹冬青 贾竑晓 张晓钢 首都医科大学附属北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心北京脑重大疾病研究院精神分裂症研究所精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室北京市中西医结合精神卫生研究所 北京市朝阳区第三医院 摘 要： 精神分裂症前驱期是精神分裂症的早期阶段, 如何早期识别和干预是延缓或阻止精神分裂症发生、发展的关键。贾竑晓教授根据其 30 年临床实践和中医“五神藏”学术经验认为精神分裂症前驱期的核心病机为肾虚肝旺, 故临床上采用益肾平肝法治疗取得较好疗效。文章从精神分裂症前驱期发病机制、用药规律上对该临床经验进行总结和探讨, 同时附典型案例 1 则, 希望能为中医药干预精神分裂症前驱期提供理论依据, 以促进中医药在精神疾病中的应用。关键词： 益肾平肝法; 精神分裂症前驱期; 临床经验; 早期干预; 作者简介：贾竑晓, 北京市西城区德胜门外大街安康胡同 5 号首都医科大学附属北京安定医院, 邮编:100088, 电话:010-58303065E-mail:jhxljccmu.edu.cn收稿日期：2016 年 10 月 18 日基金：国家临床重点专科 (中医专业) 建设项目 (No.2100299) JIA Hong-xiaos clinical experience of the therapy of tonifying kidney and calming liver in the treatment of prodromal schizophreniaYIN Dong-qing JIA Hong-xiao ZHANG Xiao-gang The National Clinical Research Center for Mental Disorders & Beijing Key Laboratory of Mental Disorders & Center of Schizophrenia, Beijing Institute for Brain Disorders & Beijing Psychiatric Institute of Chinese and Western Integrative Medicine, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University; The Third Hospital of Chaoyang District of Beijing; Abstract： Prodromal schizophreniais the early stage of schizophrenia, and how to intervene this stage is the key of delaying or preventing the occurrence and the development of schizophrenia.Therapy of tonifying kidney and calming liver is an effective therapy for the treatment of prodromal schizophrenia, which is summed up by professor JIA Hong-xiao.He thought that the core pathogenesis of prodromal schizophrenia was deficiency kidney and excessive liver according to his 30 years clinical practice and five shen-zang academic experience.In order to study this clinical experience, the pathogenesis of prodromal schizophrenia and herbs on the treatment of this disease were discussed in this article.And a typical medical case was illustrated, hoping to provide theoretical basis for Chinese medicine treatment of prodromal schizophrenia, and to promote Chinese medicine in the application of mental diseases.Keyword： Therapy of tonifying kidney and calming liver; Prodromal schizophrenia; Clinical experience; Early intervention; Received： 2016 年 10 月 18 日精神分裂症是一种慢性、终身性疾病, 其终身患病率为 1, 具有很高的致残率, 给家庭和社会带来了沉重的经济负担。研究人员发现, 在精神分裂症患者出现明显的精神症状之前, 大约有 80%-90%的患者会有一个 5 年左右的潜伏期, 在这一时期患者的精神症状轻微、模糊、不典型或特异性差, 精神医学界将其称之为前驱期, 处于该阶段的个体称为“超高危人群”1。早期识别和干预处于这一时期的高危人群对延缓或阻止精神分裂症的发生发展至关重要, 在国外早已引起精神科临床医生的广泛关注, 成为近年来研究的热点。贾竑晓教授是国内知名的中西医结合精神学专家, 师从国家级名老中医王彦恒、王文友, 从事精神疾病的中西医结合防治工作近 30 年, 对精神疾病的预防与治疗有独到的认识, 是国内最早开展中西医结合干预精神分裂症前驱期研究的专家。在长期的中西医结合精神科临床和科研工作中, 贾竑晓教授根据精神分裂症前驱期的临床特征, 结合中医“五神藏”理论和中医“治未病”的防治观念, 发现精神分裂症前驱期的核心病机是肾虚肝旺, 采用益肾平肝的方法进行早期干预, 临床取得较好疗效, 本文拟就此临床经验进行总结和探讨。益肾平肝法治疗精神分裂症前驱期的病因病机探讨精神分裂症前驱期是一种疾病前的状态, 在这一时期患者以认知功能和社会功能改变为主, 同时伴随着精神病的域下状态1, 德国精神分裂症前驱期研究协会将前驱期分为两个阶段, 第一阶段是以出现基本症状为主要特征, 为早前驱状态 (early prodromal state, EPS) , 对 10 年患病率有预测作用;第二阶段则是以出现微弱的阳性症状, 或短暂的精神病性症状为特点的晚前驱状态 (late prodromal state, LPS) 2。在 EPS, 患者以认知功能改变和社会退缩为主, 并且随着疾病的进展, 认知功能逐渐衰退会越来越明显。认知功能的改变包括记忆/学习、执行控制/加工速度和工作记忆, 其中记忆损伤最为严重3。另外研究还发现4-5, 患者的认知功能缺陷和阴性症状、阳性症状有着密切的关系, 成为患者预后的重要影响因素。“治未病”是中医的特色和优势, 强调在疾病未发之时却已出现某些先兆, 或疾病已经处于萌芽状态时, 采取截断方法, 将疾病扼杀于萌芽之中。对精神分裂症前驱期的干预正是这一思想的集中体现, 但中医对精神分裂症前驱期的认识较少, 古今文献无论是在理论方面还是临床实践方面均无明确记载, 因此, 给中医早期干预精神分裂症带来挑战。贾竑晓教授在长期的精神科临床实践中发现, 精神分裂症前驱期的核心问题为认知功能缺陷, 而这和中医的肾有着密切的关系。贾竑晓教授在古今文献研究中发现, “肾志”有着广泛的认知心理学内涵6, 包含认知心理学说讲的记忆力、智力、专注力、注意力等, 和认知功能有着密切的关系, 因此贾竑晓教授将精神分裂症前驱期的病位应定位在肾。至于其病性, 贾竑晓教授认为, “肾藏精, 精舍志”说明认知功能的改变和肾精、肾阴有着密切的关系, 正如本草通玄卷上所云:“盖精与志皆藏于肾所藏者, 精不足则肾衰, 不能上交于心, 故善忘;精足志强则善忘愈矣”, 因此将其病性定性为肾阴虚或者肾精亏, 故在治疗上采用益肾的方法。精神分裂症前驱期的另一个特征是患者还会有一些轻微的阳性症状或者短暂的精神病性症状, 比如幻觉、妄想等, 但这些症状尚未达到精神分裂症的诊断标准, 是前驱期的晚期, 贾竑晓教授认为这些症状和肝魂有着密切的关系。“魂”, 中医的定义为“随神往来者为之魂”, 肝魂能够随着心神的活动作出一定的思维活动, 这是一种相对高级精神活动, 这种精神活动不同于“志”的认知功能, 为信息的传入和传出, 当然这种传入和传出不是对所有信息的传入和传出, 而是对信息做出一定的加工处理之后的表现, 因此具有一定的思维、推理和判断能力7。若肝魂出了问题不能对信息进行加工处理, 推理、判断、思维能力就会下降, 对自身和外在的环境不能做出正确的判断, 出现自我界定异常、存在调整异常、内在空虚感等, 如果对内外的信息不能很好的过滤, 多余的信息就会进入意识, 被意识到, 从而产生幻觉、思维插入、思维云集或中断、感觉异常等, 如灵枢本神中说:“肝悲哀动中则伤魂, 魂伤则狂忘不精, 不精则不正当人”, 即魂伤了容易出现精神行为的改变, 因此贾竑晓教授将“阳性症状或者短暂的精神病性症状”定位在肝, 为肝魂失常。“肝藏血, 血舍魂”, 魂必须依附于肝血, 若肝血亏虚, 肝木失养, 肝阳上亢, 或肝火上扰, 魂无所依, 就会出现肝魂妄动, 不能执行正常的功能, 幻觉、妄想等精神症状便会出现, 因此贾竑晓教授将其定性为肝魂妄动。然精神分裂症前驱期肝魂妄动的本质并不在肝, 而在于肾精、肾阴的亏虚, 并且肾精、肾阴的亏虚要早于精神症状, 甚至可以认为在出生之时。肝肾精血同源, 肾阴、肾精亏虚, 水不涵木, 木燥生火, 肝经火旺, 肝魂妄动而出现一系列的阳性症状, 因此贾竑晓教授认为当患者表现出一些轻微的阳性症状或者短暂的精神病性症状时就要联合应用平肝的方法治疗。遣方用药的原则由于精神分裂症前驱期的核心病机是肾虚肝旺, 因此在治疗中贾竑晓教授采用益肾平肝的方法。遣方用药多选用生地黄、熟地黄、山茱萸等滋补肾阴、肾精之品, 贾竑晓教授指出, 生地黄和熟地黄要根据临床表现灵活应用, 如果患者是以认知功能缺陷为主, 舌质淡或舌体胖大, 脉沉细或弦细多用熟地黄, 本草正云:“熟地黄性平, 气味纯静, 故能补五脏之真阴, 而又于多血之脏为最要”, 嘉佑本草又曰:“熟地黄, 助心胆气, 安魂定魄, 治惊悸”, 熟地黄除了能补脏腑, 还能安魂定魄, 为治疗精神分裂症前驱期必选之药;若患者同时还伴随有阳性症状, 舌质红, 舌体瘦小, 或者舌苔有剥苔, 是阴虚有火之象, 临床应多用生地黄, 其用量可根据火热的严重程度来选用, 若火热之象很明显, 患者烦躁、冲动不能自控可加大生地黄的用量, 最大可用之 150g, 此法取源于金匮要略, 如金匮要略中防己地黄汤, 生地黄的用量是 2 斤绞汁, 用量很大, 虽然有的患者服用后会出现腹泻现象, 但临床中发现大剂量应用生地黄可很快控制激越症状, 其效果有时能和无抽搐电痉挛治疗媲美。山茱萸味酸、涩, 性微温, 归肝、肾经, 质润敛降, 名医别录称其:“强阴益精, 安五藏, 通九窍, 止小便利”;药性论云:“止月水不定, 补肾气, 兴阳道, 添精髓, 疗耳鸣止老人尿不节”, 能够补肾之阴和精, 安五藏以使志充。平肝临床上多采用龙骨、石决明、羚羊角等镇肝、凉肝、清肝之品。龙骨, 味甘平, 气微寒, 无毒, 开宝本草称其能“养精神, 定魂魄, 安五藏”, 本草经疏称其能“收摄魂魄, 闭涩精气”, 本草备药称其能