绝经期综合症的激素应用治疗 雌孕激素联合补充疗法（HRT）临床上激素替代治疗方法仍然应用于更年期综合征。原则上尽量选用天然雌激素，剂量要个体化，以最小有效剂量为佳。目前临床上应用的药物种类主要有三种：雌激素、孕激素和雄激素。其中最常用的是雌激素，从化学结构可分为天然和合成两大类。目前临床上应用较多的长效雌三醇衍生物为国产尼尔雌醇，每半月服 12mg 或每月服 25mg；结合马雌激素倍美力也为临床所常用，剂量为每日或隔日口服 0.625mg。临床常用的孕激素主要是黄体酮。（二）应用模式和给药途径激素替代治疗的应用模式主要有单用雌激素、单用孕激素、雌激素和孕激素合用、三种激素合用。单用雌激素治疗主要适用于已经切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。有子宫的妇女如果单用雌激素，应该仔细监测子宫内膜。临床常用药物可以选用倍美力，每日或隔日口服 0.625mg，或选用尼尔雌醇，每半月服 12mg 或每月服 25mg，连续服用。单用孕激素治疗主要有周期性和连续性两种用法。前者主要是应用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；而后者主要是在绝经后症状严重、需要 HRT 激素替代治疗，但是又存在雌激素禁忌证的患者。临床常选用安宫黄体酮，对于绝经过渡期月经不规则或需要有撤退性月经者，可以口服安宫黄体酮 4mg，每日 3 次，或 10mg 每日 1 次顿服，连续 5 天，进行撤退性出血治疗。对于绝经后症状重、需要 HRT 又存在对雌激素禁忌证者，可根据病情短期内每日服用安宫黄体酮 24mg。临床最常用的是合用雌、孕激素治疗，主要适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长。可分为序贯合用和联合并用两种用法，前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素 1014 天；后者每日合并应用雌、孕激素。此两者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性即每月停药 46 天；连续性即每日都用，不停药。在序贯法及周期联合法中常有周期性出血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有周期性出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女，但在用药的 6 个月内可能有难以预料的子宫出血。雌、孕、雄激素三者合用治疗适用于有完整子宫，并需加用雄激素的患者。加用雄激素的目的主要是促进蛋白质合成，增强肌肉力量，增加骨密度，改善对事物的兴趣。如利维爱（替勃龙），具有雌、孕、雄 3 种激素活性，每次 2.5mg，每日 1 次或隔日 1 次，用于绝经 1 年以上者。激素替代治疗的给药途径主要是口服，为绝大多数 HRT 妇女的一线治疗，除非患有肝病或血栓栓塞性疾病。因为口服给药有利的方面是 HRT 时改善血脂和糖耐量的作用需通过肝效应。非肠道途径给药包括阴道、皮肤及皮下给药。阴道给药有强烈的局部治疗作用。而经皮给药不经过肝肠循环，可以减少对肝脏的损害。（三）禁忌证激素替代治疗在临床应用时有其禁忌证，包括雌激素依赖性肿瘤，如乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤等；原因不明的阴道出血；严重肝肾疾病；近 6 个月内血栓栓塞疾病；红斑狼疮、耳硬化；血卟啉症；孕激素禁忌证，如脑膜瘤。这些患者都应该禁止使用激素替代治疗。而子宫肌瘤、子宫内膜异位症，严重高血压及糖尿病，血栓栓塞史及血栓形成倾向者。胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体瘤等，以及有母系乳癌家族史等都应该谨慎使用激素替代治疗。本病的中成药治疗在临床上有很多选择。更年安片主要用于阴虚内热型患者，一般每次 6 片，每日 3 次，口服；六味地黄丸主要用于阴虚内热型的患者，常有烘热汗出、手足心热、心烦、口苦、小便黄等症状，一般每次 9g，每日 3 次，口服；更年宁心胶囊适用于心肾不交型的患者，临床表现既有肾虚的症状，也有心火过亢的症状，如心烦、心悸、心神不宁，失眠健忘等，一般每次 4 粒，每日 3 次，口服；坤宝丸的应用很广泛，主要适用于肝肾阴虚的患者，一般每次 50 粒，每日 2 次，口服。 针刺疗法也可以配合治疗更年期综合征。体针取穴主要是选肾俞、太溪、命门、三阴交、关元、肝俞等，手法常用平补平泻。耳针治疗多取神门、内分泌、交感、子宫、肝胆、皮质下等穴位，针法是每次选 34 穴，留针 2030 分钟。临床效果表明：针刺疗法对更年期综合征的治疗可以起到很好的帮助作用。临床上最常做的是激素测定，与更年期综合征的诊断相关的主要是雌二醇水平、FSH 、LH 。血中雌二醇的水平低于 20pg/ml 或 150pmol/L，基本上可以诊断更年期综合征，但是围绝经期妇女雌二醇水平也不是都很低。本病患者常出现 FSH、LH 升高。FSH大于 10IU/L，提示卵巢的储备功能下降；FSH 大于 40IU/L，则提示卵巢功能衰竭。FSH/LH 大于 1，对更年期的诊断有很重要的提示作用绝经综合征的中医治疗，目前主要是以辨证论治疗为主，现在根据最新的研究结果在临床上一般分为肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、心肾不交证、肾阴阳俱虚证四个证型进行辩证治疗。（一）肝肾阴虚证肝肾阴虚证的主要证候是经断前后，轰热汗出，潮热面红，头晕耳鸣，失眠健忘，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，阴部干涩，皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量或少或多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。因为素体阴血不足或肾阴亏耗，经断前后肾气渐衰，肾精渐耗，精血更显不足，冲任失调，致月经紊乱；阴虚血热，则月经提前量多，经色鲜红；精血不足则月经量少；肾阴虚，阴不维阳，虚阳上越，故洪热汗出，五心烦热；精血不足，阴户失养，故阴部干涩；肌肤失养，故皮肤干燥，瘙痒，感觉异常；阴虚内热，故口燥咽干，溲黄便秘。舌脉为肝肾阴虚之象。治法主要是滋养肝肾，育阴潜阳。方药主要是杞菊地黄丸加减，去泽泻，加白蒺藜、生石决明。具体药物为：熟地，山药，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石决明。若患者肾水不济心火，心烦失眠症重，可以加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志以滋阴养血安神；若患者口苦咽干，心烦易怒，便秘溲赤，可以加栀子、川楝子以疏肝解郁清热；若患者肝阳上亢，头晕头痛，面赤易怒，舌红苔黄脉弦者，可以加玄参、天冬、生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳，镇肝熄风。（二）肾虚肝郁证肾虚肝郁证的主要证候是绝经前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦燥易怒，睡眠不安，大便时溏。舌红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。因为绝经前后，肾精亏虚，冲任不调，故月经紊乱；阴虚内热，虚阳上越，则烘热汗出；肾精不足，水不涵木，木失调达，肝气郁结不舒，故精神抑郁，或烦躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健运，故大便时干时溏。舌脉为肾虚肝郁之象。治法主要是滋肾养阴，疏肝解郁。方药多用柳洲医话中的一贯煎加女贞子、熟地黄、白芍、郁金。具体药物为：生地黄，沙参，麦冬，当归，枸杞子，川楝子，女贞子，熟地黄，白芍，郁金，山药。若患者气虚明显，自汗不已，可以加黄芪益气；面浮肢肿重者可以加白术、泽泻以健脾渗湿；心阳不振，心悸、怔忡者可以加龙骨、茯神安神；尿频数者可以加覆盆子、桑螵蛸以补肾固小便。至于冲任失固，月经不调，当根据具体表现参见月经病的治疗进行辨治。（三）心肾不交证心肾不交证的证候主要是绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊，腰膝酸软，精神涣散，思维迟缓。舌红少苔，脉细或细数。因为绝经前后，肾精亏虚，水不济火，心肾不交，心火亢盛，故见心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊；肾气虚弱，而致心气不足，故精神涣散，思维迟缓。舌脉为心肾不交之征。治法主要是滋阴降火，补肾宁心。方药为摄生秘剖中的天王补心丹，其中人参易为太子参，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首乌。具体药物为：生地黄、太子参、丹参、玄参、天麦冬各、柏子仁、茯苓、五味子、远志、当归身、酸枣仁、桑椹、何首乌。若患者心悸怔忡、失眠多梦可以加生龙骨、生牡蛎以镇静安神。 （四）肾阴阳俱虚证肾阴阳俱虚证的主要证候是经断前后，既可见头晕耳鸣、失眠烦躁、轰热汗出等肾阴虚见证，又可见畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢肿、便溏等阳虚见证，舌淡苔薄白，脉沉弱。因为绝经前后，天癸渐竭，肾气日亏，肾精不足或阴损及阳，或阳损及阴，而致阴阳俱虚，阳虚血失温化，故经色黯或淡红；阴虚内热，阴不守阳，虚阳上扰，故烘热；阳虚失于温煦，故畏寒；气虚卫表不固，则见自汗，盗汗；肾精亏虚，髓海失养，故头晕耳鸣，失眠健忘；腰为肾之外府，肾阳虚则腰背冷痛；肾在体为骨，肾经绕足跟，肾虚故足跟痛；肾阳虚，蒸腾气化失司，水湿内停，泛滥肌肤则浮肿便溏；阳气不足，膀胱气化失常，故小便频数。舌脉为肾阴阳两虚之征。治法主要是滋肾扶阳，调养冲任。方药为二仙汤合二至丸，具体药物为：仙茅，仙灵脾，巴戟天，知母，黄柏，当归，女贞子，旱莲草。心悸、怔忡者可以加龙骨、远志以养心安神；烦躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除烦；食欲不振者可以加党参、茯苓、木香以健脾和胃。不孕不育方面检查 精液检查：正常精液量为 26ml，平均 34 ml， pH 为 7.57.8，在室温中放置 30分钟完全液化，精子数6000 万/ml，活动数60%；异常精子 20%则认为有生育能力；若精子数为 2000 万6000 万/ml，则生育力差；若少于 2000 万/ml，则生育力极差。女方检查包括询问病史；结婚年龄；男方健康状况；是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施；月经史；既往史（有无结核病，内分泌疾病）；家族史（有无精神病，遗传病）；对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。体格检查注意第二性征发育情况；内外生殖器发育情况，有无畸形、炎症、包块；排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病。 女性不孕的特殊检查包括卵巢功能检查；输卵管通畅试验，对于继发性不孕的患者，输卵管通畅试验是一定要做的；性交后精子穿透力试验；宫颈黏液，精液结合试验；腹腔镜检查，适于上述检查均正常者，可直接观察子宫外形，输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可在直视下确定输卵管是否通畅，电凝破坏子宫内膜异位结节，约有 20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病；宫腔镜检查，了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连，黏膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等。