建设项目用地预审申请表项目名称 项目拟建地点项目审批、核准、备案的机关项目拟投资规模（亿元 ）项目依据的国家规定、行业规划、区域规划、省级有关规划等农用地用地总面积 合计 其中：耕地（基本农田）建设用地为利用地项目拟用地总规模（公顷）项目各组成部分（功能分区）用地情况补充耕地资金标准和总额、补充耕地拟采取方式及措施补充耕地资金标准：旱地 元/平方米；水浇地 元/平方米；基本农田 元/平方米；补充耕地资金总额 万元。补充耕地拟采取方式：联系单位联系方式通讯地址联系人及电话 邮政编码县级国土资源部门审查意见经办人： 负责人： 单位盖章：年 月 日市级国土资源部门审查意见经办人： 负责人： 单位盖章：年 月 日备注建设单位（盖章）年 月 日