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省编码:医院名称: 病人姓名: 电话: 戒 烟 门 诊 登 记 表1第 一 部 分 个 人 资 料A 1) 性 别 1)男 2)女A2) 出 生 日 期 : 年 月 日A 3) 婚 姻 状 况1)在婚或同居 2)离婚或分居 3)丧偶 4)未婚 5)不知道/不愿意回答A 4) 教 育 程 度1)没上过学 2)小学 3)初中 4)高中/中专 5)大专 6)大学本科或以上A 5) 职 业1) 农林牧渔水产业生产人员 2) 生产、运输设备操作人员及有关人员3) 商业、服务业人员 4) 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5) 办事人员和有关人员 6) 专业技术人员7) 军人 8) 其他劳动者9) 在校学生 10) 未就业11) 离退休人员A 6) 最 近 1 年 内 , 你 家 庭 的 月 平 均 收 入 是 多 少 ?1) 1000 元 2) 1000 元 3) 3000 元4) 5000 元 5) 7000 元 6) 9000 元9) 不知道以下是有关你身体状况的问题A 7) 最 近 三 个 月 , 你 的 身 体 健 康 情 况 是1)非常好 2)好 3)一般 4)差 5)很差 A 8) 如果 要 你 评 分 , 由 0 至 100 分 计 , 0 分 最 差 , 100 分 最 好 , 你 觉 得 今 天 的 健康 状 况 可 以 打 多 少 分 ?最差 最好健康状况 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100A 9) 你 今 天 是 否 感 到 紧 张 ?1)非常紧张 2)有些紧张 3)不紧张A10) 你 今 天 是 否 感 到 情 绪 低 落 ?1)情绪十分低落 2)有些情绪低落 3)没有感到情绪低落2第 二 部 分 吸 烟 有 关 问 题B1 ) 现 阶 段 是 否 每 天 吸 烟 一 支 或 以 上 ?1)是,每天都吸一支或以上2)不是,在最近六个月内已戒烟3)不是,已戒烟超过六个月B2 ) 你 从 几 岁 开 始 每 天 吸 烟 ( 即 每 天 吸 一 支 或 以 上 ) ?B3) 你 每 天 吸 烟 一 支 或 以 上 多 久 了 ( 多 少 年 或 多 少 个 月 ) ?年(或 个月)B4 ) 在 过 去 30 天 内 , 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ?1)每天吸 支烟2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟3)没有吸过B5 ) 在 过 去 6 个 月 内 , 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ?1)每天吸 支烟2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸 支烟3)没有吸过B6) 在 烟 瘾 最 大 时 , 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ? 每天吸 支烟B7) 包 括 你 自 己 在 内, 家 中 与 你 同 住 的 人 有 多 少 是 属 于 以 下 年 龄 组 别 ? (请填上人数)3 岁或以下 有 人 4-12 岁 有 人13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人B8 ) 你 的 配 偶 是 否 吸 烟 ? (配偶包括同居伴侣)1)无配偶2)他/她从不吸烟3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久: 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟? 支烟4)是,他/她每日吸烟少于 1 支5)是,他/她每日吸烟 1-5 支6)是,他/她每日吸烟 6-10 支7)是,他/她每日吸烟 10-15 支8)是,他/她每日吸烟 16-25 支9)是,他/她每日吸烟超过 25 支3B9 ) 和 你 同 住 的 其 他 人 是 否 吸 烟 ?1)否(跳至 B11) 2)是(请回答方格内问题 B10)B10) 吸 烟 者 与 你 的 关 系(例如祖父母、父母、兄弟姊妹) 每日吸烟数量(支数)1) 支2) 支3) 支4) 支B11) 你 通 常 在 什 么 情 况 下 吸 烟 ?(可多选,“1”是,“0”否)1)在家时 2)工作时3)休闲时 4)沉闷或消磨时间时5)希望集中精力时 6)感到紧张时7)子女不在身边时 8)和其他吸烟的人一起时9)饭后 10)饮酒时1 1)其他,请说明 以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答:B12a) 你 起 床 后 多 久 吸 第 一 支 烟 ?1)5 分钟内 2)6 至 30 分钟内 3)31 至 60 分钟内 4)60 分钟后B12b) 在 不 准 吸 烟 的 区 域 内 ( 例 如 商 场 的 非 吸 烟 区 、 公 交 车 或 电 梯 内 ) , 你 会 觉 得 很 难 忍 住 不 吸 烟 吗 ?1)会 2)不会B12c) 你 觉 得 哪 一 支 烟 最 难 放 弃 ?1)早上第一支 2)其他B12d) 在 起 床 后 的 几 个 小 时 内 你 吸 烟 次 数 会 比 在 其 他 时 间 内 的 次 数 多 吗 ?1)会 2)不会B12e) 当 你 因 为 生 病 需 要 大 部 分 时 间 卧 床 时 , 你 会 吸 烟 吗 ?1)会 2)不会医 生 填 写 :a)3,2,1,0 b) 1,0 c )1,0 d)1,0 e )1,0 f)3,2,1,0总 分 : B12f) 你 每 天 吸 多 少 支 烟 ?1)31 支或更多 2)21-30 3)1 1-20 支 4)10 支或以下4B13 ) 你 曾 经 刻 意 地 减 少 过 吸 烟 吗 ?1)有 2)没有B14 ) 你 曾 尝 试 认 真 地 戒 烟 多 少 次 ?1)没试过(跳至 B18)2)1 次3)2 至 5 次4)6 至 10 次5)超过 10 次(请回答方格内问题)B15 ) 你 最 近 一 次 认 真 地 戒 烟 是 何 时 ?1)最近 30 天内2)1 至 6 个月前3)7 至 12 个月前4)超过 1 年前B16 ) 最 近 一 次 戒 烟 时 , 你 能 维 持 多 久 不 吸 烟 ?1)少于 1 天或完全不能维持2)1 到 30 天3)超过 1 个月,少于 6 个月4)6 到 12 个月5)12 个月或以上B17) 当 时 你 用 什 么 方 法 戒 烟 ? (可多选,“1” 是, “0”否)1)向医护人员求助 2)用自助戒烟资料3)使用药物 4)无特别方法5)其他,请说明 B18 ) 你 现 在 是 否 想 戒 烟 ?1)不想(跳至 B20) 2)想(请回答方格内的问题)B19 ) 你 想 什 么 时 候 开 始 戒 烟 ?1)我已经开始戒烟 2)我会今天开始戒烟3)我会在 7 天内开始戒烟 4)我会在 30 天内开始戒烟5)我会在 6 个月内开始戒烟 6)我会在 6 个月后开始戒烟7)未决定何时戒烟5以 下 是 有 关 你 戒 烟 的 情 况 , 请 选 择最 接 近 你 自 己 情 况 的 答 案 : B20) 成 功 戒 烟 对 你 有 多 重 要 ? (0 表 示 重要性最小,1 00 表示重 要性最大)最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100重要性 B21) 你 觉 得 戒 烟 有 多 困 难 ?(0 表示难 度 最低,1 00 表 示难度最高)最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100困难程度 B22) 你 有 多 大 信 心 可 以 从 此 不 再 吸 烟 ?(0 表示信心 最小,1 00 表 示信心最大)最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100信心程度B23) 假 如 尝 试 戒 烟 , 你 估 计 最 难 面 对 的 情 况 会 是 什 么 ? (只选一项)1)身边有其他吸烟者时 2)当感到有压力(工作、人际关系、财务等)时3)与人争执时 4)感觉悲伤或挫折时5)喝酒或喝咖啡时 6)烟瘾发作时7)其他,请说明: B24) 在 你 戒 烟 过 程 中 , 你 觉 得 谁 会 给 你 支 持?(可多选,“1”是,“0” 否)1)配偶 2)父母 3)子女 4)兄弟姊妹 5)其他亲戚6)朋友 7)同事 8)医护人员 9)其他,请说明 10)没有第 三 部 分 既 往 使 用 的 戒 烟 产 品C 1) 你 是 否 使 用 过 戒 烟 产 品 ( 例 如 : 戒 烟 贴 /戒 烟 糖 ) 来 帮 助 你 戒 烟 ?1)没有(跳至 C3) 2)有(请回答方格内的问题)C2) 你 使 用 过 哪 种 戒 烟 产 品 ? (可多选,“1” 是, “0”否)1)尼古丁口香糖 2)尼古丁贴片 3)尼古丁鼻喷雾剂4)尼古丁含片 5)盐酸安非他酮 6)中草药/中医针灸7)其他,请 说 明 6C 3) 过 去 一 个 月 内 , 你 平 均 每 天 花 多 少 钱 来 买 烟 ?1)人民币(元) 2)他人送的,自己不花钱买烟C4) 如 果 有 方 法 使 你 停 止 吸 烟 , 你 最 多 愿 意 花 多 少 钱 来 用 这 方 法 ? 人民币(元) 第 四 部 分 其 他 资 料D1) 你 从 哪 里 知 道 我 们 提 供 戒 烟 服 务 ? (可多选, “1”是,“0”否)1)本院的医护人员2)其他医院的医护人员3)医院或诊所内的海报,请注明: 4)报纸或传媒,请注明: 5)亲友、同事6)其他来源,请注明: D 2) 过 去 六 个 月 内你 是 否 看 过 病 ?1)没有 2)有(请回答方格内的问题)D 3) 过 去 六 个 月 内 , 你 看 过 几 次 病 ?D4) 看 病 时 , 是 否 有 医 生 或 护 士 建 议 你 戒 烟 ? (可多选 , “1” 是 , “0”否)1)有医生建议过 2)有护士建议过3)其他医护人员建议过 4)没有人建议D 5) 医 生 是 否 说 过 你 患 有 慢 性 或 较 严 重 的 疾 病 , 例 如 高 血 压 、 心 脏 病 、 糖 尿 病 、 肿 瘤 等 ?1)有,请注明患病的时间长短:D5a)患有 已 年或 个月 D5b)患有 已 年或 个月 D5c)患有 已 年或 个月2)没有7D 6) ( 如 果 是 女 性 ) 你 现 在 是 否 怀 孕 ?1)有 2)没有 3)不肯定/不知道 4)男性,不适用D 7) 你 喝 酒 吗 ?1)不喝 2)喝(请回答方格内的问题)D 8) 你 多 久 喝 一 次 含 酒 精 的 饮 料 ?1)我每天都喝(最少一杯)2)我每星期有 4-6 天喝酒3)我每星期有 1-3 天喝酒4)我每个月有 1-3 天喝酒5)我每个月喝酒少于一次D 9) 你 是 否 觉 得 应 该 减 少 喝 酒 的 量 ?1)是 2)不是D10) 你 的 家 人 或 朋 友 是 否 担 心 或 指 责 过 你 的 喝 酒 习 惯 ?1)有 2)没有为了帮助你更有效地戒烟,我们将会打电话给你询问相关情况,请提供你的电话以便联络。家庭电话: 手机号码: 家庭住址: 体 重 : kg 身 高 : cm 血 压 : mm Hg CO: ppm医 生 签 字 : 日 期 : 年 月 日省编码:医院名称: 病人姓名: 电话: 戒 烟 门 诊 问 卷 二( 一 月 随 访 )1第 一 部 分 个 人 资 料 及 吸 烟 习 惯A 1) 最 近 一 个 月 , 你 的 身 体 健 康 情 况 如 何 ?1)非常好 2)好 3)一般
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