表 2 抗菌药物应用处方、病例点评登记表科室：序号 医师 住院号 处方号 入院诊断遴选抗菌药物指征抗菌药物名称 用法用量用药起止日期预防用药开始给药时间病原菌培养结果不合理用药原因分析备注：1、本表为应用抗菌药物病历或处方登记表，依据用药信息来源填写住院号或者门急诊处方号。2、遴选抗菌药物指征须同时注明治疗或预防可能病原菌的种类。 3、预防用药开始给药时间指围手术期抗菌药物在术前或术中或术后的具体给药时间，如术前几小时。4、不合理用药原因分析中的常见问题：1）抗菌药物无指征用药及无指征联合用药 2）无指征更换抗菌药物 3）同类药物重叠使用 4）药理作用拮抗药物同时使用 5） 配伍禁忌 6）预防性用药时间过长 7）时间依赖性药物用法不合理 8）浓度依赖性药物用量不够 9）特殊生理病理情况下抗菌药应用不合理 10）溶媒使用不合理 11）其他表 1 抗菌药物处方、病例点评统计表 日期要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于 50 份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科； 处方数 病例数序号 科室 医师 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量表 3不合理使用抗菌药物医师 日期：要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于 50 份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科； 处方数 病例数排名 科室 医师 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量表 4合理使用抗菌药物的医师 日期：要求点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱点评数量：每名医师不少于 50 份处方及医嘱点评内容：是否合理使用抗菌药物重点抽查：外科，内科； 处方数 病例数排名 科室 医师 合理数量 不合理数量 合理数量 不合理数量