河北北方学院学生临时困难补助申请表年 月 日 注：家庭成员栏只填写共同居住的成员。单亲家庭指一方去世；离异家庭须注明非监护方的抚养情况；孤儿须写明供养人的 情况及收入和民政补贴；父母一方或双方亡故的，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；家庭成员中有伤残人员的，必须 出具伤残人员的伤残证复印件；家庭成员中有重大疾病的，必须出具病例卡复印件；低保、军烈属及优抚家庭须提供相应证明。 姓名 学院 专业 年级 性别 学号 学制 学费 元 申请金额 元 欠缴学费 元 联系电话 家庭地址 月生活费 元 本学期是否特困生 银行卡号 就餐卡号 曾受助情况（国家奖学金、国家励志奖学金、国家助学金、校级特困生补助、国家助学贷款） 资助学年 资助项目 资助金额(元) 备注 在校表现（包括获奖情况及学习成绩） 称谓 姓 名 年龄 工作单位（或住址）和职业 年收入 父 母 家庭成 员情况 家庭总人口 人 家庭人均月收入： 元 家庭类型 （） 健全 离异 单亲 孤儿 重病 残疾 军烈属 家庭经济困难概述（填写不下，请续写在背面）: 二级学院审核意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 学生处意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日