肿瘤病人的护理,肝胆外科 余锋,主要内容,第一节 概述肿瘤的临床表现、诊断方法肿瘤的分类、病因、病理、分期肿瘤的预防与治疗第二节 肿瘤病人的护理肿瘤病人的心理特点肿瘤病人的护理评估内容各种治疗相关的护理诊断手术治疗及放化疗病人的护理措施,肿瘤是目前死亡常见原因之一。胃癌的死亡率为肿瘤死亡之首.我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌 和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管 癌、肠癌,概述,一、肿瘤概念1、肿瘤是机体中正常细胞，在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。2、肿瘤的特点：新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，人体正常细胞在基因水平上失去了对其生长 的正常调控，而是破坏正常组织与器官。,二、病理分类,根据肿瘤的形态学和生物学行为主要分为：良性：称为“瘤”恶性：来源于上皮组织称为“癌” 来源于间叶组织称为“肉瘤” 胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤”交界性肿瘤：少数肿瘤在形态学上属良性，但呈浸润性生长，切除后复发，多次复发有的出现转移，生物行为上显示界于良、恶性之间。某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金氏病,注意点1. 各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。3. 同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,第二节 恶性肿瘤,一、定义 是机体在各种致瘤因素长期作用下、某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果。具有侵蚀和转移的特性，其生长速度与机体的免疫功能有关。,二、病因,外源性因素1、环境因素：包括物理、化学、生物等2、不良生活方式：如饮食与吸烟3、慢性刺激与炎症：慢性窦道、溃疡，慢性溃疡性结肠炎,环境因素化学因素:(1)烷化剂：如有机农药、硫芥等(2) 多环芳香烃化合物：3，4-苯并芘(3)氨基偶氮类：染料类(4)亚硝胺类(5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等(6)其他：重金属,环境因素2. 物理因素(1)电离辐射(2)紫外线(3)其他：慢性病变，石棉纤维，滑石粉3. 生物因素 主要是病毒感染：如EB病毒，单纯疱疹 病毒,致癌过程：人体在内外因素作用下导致的体细胞基因改变并积累的多阶段过程的结果,内源性因素1.遗传因素：相当数量的肿瘤患者有家属史，这些易感者在外界作用下易发生肿瘤.内分泌因素:雌激素与乳腺癌有关;生长激素能促进肿瘤生长.3.免疫因素：具有先天或后天免疫缺陷者易发生肿瘤，如AIDS. 心理与社会因素：通过影响内分泌及免疫功能而诱发肿瘤,三、病理生理,恶性肿瘤的发生发展过程分三个阶段癌前病变：上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：癌变细胞限于上皮层、未突破基底膜的早期癌；浸润癌：指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。,2.肿瘤细胞的分化高分化：细胞形态接近正常，恶性程度低；低（未）分化：细胞核分裂较多，高度恶性，预后差；中分化：介于两者之间。,组织化学的变化：(1)核酸增多(2)酶的改变(3)糖原减少,3. 生长方式： 4. 生长速度：良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤生长快,4. 转移直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移；也可为“跳跃式”越级转移种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆腔血道转移：如肝、肺、骨转移,转移机制：CD44，整合素：改变细胞粘附性降解酶：形成瘤移动通道运动因子IGF-I，II：使肿瘤移动VEGF：促进转移灶形成,5、肿瘤分期,I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1,五、临床表现,(一)局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状,胆囊癌肝转移,（二）全身症状（1）多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。（2）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。（3）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。,六、诊断,目的：确定有无肿瘤，明确其性质，了解其范围和程度，以便拟订治疗方案。目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断方法。,（一）病史年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤；癌多发于中年以上。病程：良性者病程较长，恶性者较短。过去史：（1）有无家族史或遗传史（2）有无癌前病变或相关疾病病史（3）注意个人史中，行为与环境相关情况,（二）体格检查全身体检：注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。局部检查：1.肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性 质2.肿瘤的性状：有助于分析诊断。3.区域淋巴结或转移灶的检查,（三）实验室检查常规化验：并非特异性检查，但可提供诊断线索。血清学检查：特异性较差，但可用作辅助诊断。 酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时酸性磷酸酶：前列腺癌乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤糖蛋白：消化系统肿瘤激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素 垂体肿瘤抗利尿激素 胰岛细胞瘤胰岛素,3. 免疫学检查：常用放射免疫测定法。常用的有：癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌-胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA）鼻咽癌,4. 流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。5. 基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括（1）癌基因的激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,（四）影像学检查X线检查（1）透视与平片,（2）造影钡餐，钡灌肠,血管造影,（3）特殊X线显影术干板摄影钼靶X线球管摄影主要用于软组织和乳腺组织,2. 电子计算机断扫描（CT）,增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b）,3. 超声显像：对判断囊性与实质性肿块很有价值,4. 放射性核素成像,5. MRI,（五）内镜检查,（六）病理形态学检查1.临床细胞学检查自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺涂片,2. 病理组织学检查 对色素性结节或痣，应完整切除检查,良恶性肿瘤的鉴别,九、治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤I期：手术治疗为主II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗III期：手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,（一）手术治疗预防性手术：针对癌前期病变的切除治疗；诊断性手术：经不同方式获取肿瘤标本并进行病理学诊断后再进行相应的治疗；根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。其它如激光、冷冻及超声手术刀等。,1、禁忌症 年老、体弱、营养差、恶液质等；外周血白细胞计数低于3109/L,血小板低于80109/L;或有出血倾向者； 肝功能障碍或有严重心血管疾病者； 骨髓转移的病人；贫血及血浆蛋白质低下者。,（二）化学治疗,2、药物分类（1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。（2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。（3）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。（4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。（5）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚黄体酮等。（6）其他：如顺铂，卡铂等,2. 给药方式：静脉点滴或注射，口服，肌肉注射。有时可作肿瘤内注射，腔内注射和动脉内灌注。静脉给药：大剂量冲击治疗中剂量间断治疗小剂量维持治疗,3. 化疗副作用白细胞血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低，易并发感染,(三）放射治疗器械： 光子类：深度X线、射线，各种同位素粒子类：粒子加速器，感应加速器，中子加速器方法外照射，内照射副作用骨髓抑制，皮肤粘膜改变，胃肠反应,适应症分化程度低、代谢旺盛的癌细胞敏感；中度敏感的癌细胞，放疗作为综合治疗的一部分；低度敏感的癌细胞，则对放疗效果不佳禁忌症晚期肿瘤，伴严重贫血恶液质；外周血白细胞计数低于3109/L,血小板低于80109/L; 出现严重并发症；伴有严重心肺肾疾患；接受过放疗的组织器官已有放射性损伤者,放疗的适应症和禁忌症,（四）生物治疗免疫治疗（1）生物反应调节因子（BRM） BRM是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。（2）过继性免疫治疗2. 基因治疗,基因治疗方法,转基因肿瘤细胞（肿瘤疫苗）基因导入的常用方法：逆转录病毒，脂质体，基因枪病灶内注射基因治疗常用方法：腺病毒，脂质体，基因枪,（五）中医中药治疗,治疗小结 对肿瘤患者应定期随诊。 常用3年，5年，10年生存率表示治疗效果生存者的百分率包括带瘤生存者；无瘤生存的百分率是治愈率。影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。肿瘤的治疗以综合治疗为主。,八、预防,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。二级预防：早期发现，及时治疗。对高危区及高危人群定期检查，从中发现癌前期病变及时治疗。三级预防：改善生存质量，对症治疗。,肿瘤病人的护理,一.肿瘤病人的心理特点,震惊否认期：否认和怀疑是患者特有的心理状态，这是一种保护性心理反应护士应该鼓励家人给予病人情感上的支持，促使病人逐渐了解病情愤怒期：适应性心理反应护士可请有关病友介绍成功的经验引导病人正视现实磋商期：祈求生活护士应维护和尊重其自尊及隐私，提供精神上支持抑郁期：有自杀倾向需专人陪护接受期：配合治疗护士应尊重其意愿，满足其需求,二肿瘤手术治疗病人的护理,护理评估（一）术前评估健康史身体状况：全身、局部和辅助检查心理和社会支持状况：包括病人的心理和认知状况以及社会支持系统（家属支持和经济等）（二）术后评估麻醉手术情况：了解麻醉方式、手术方式和术中情况；康复状况：生命征、切口愈合、导管引流及心理变化等；预后判断：根据病理结果，评估肿瘤的分期及预后,护理诊断问题,焦虑恐惧营养失调疼痛知识缺乏,护理措施,心理护理：了解病人的思想变化，及时进行交流，介绍手术的必要性和重要性，以及可能造成的生活不便，让病人尽量配合治疗营养支持：了解病人的进食情况，病人肠功能恢复情况，指导病人循序进食缓解疼痛：三级止痛法（一级止痛法：疼痛轻者，用非麻醉性解热镇痛药；二级止痛法：中度疼痛者，可用可待因等弱麻醉药；三级止痛法：疼痛加剧或上述药物无效者，可有度冷丁等强麻醉药）原则：小剂量口服、直肠给药及注射治疗。预防并发症：防止各类并发症发生,