妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值二、 临床甲状腺功能减退症三、 亚临床甲状腺功能减退症四、 单纯低甲状腺素血症五、 甲状腺自身抗体阳性六、 产后甲状腺炎七、 妊娠期甲状腺毒症八、 碘缺乏九、 甲状腺结节和甲状腺癌十、 先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,目 录,11个章节66项问题条款56项推荐条款,推荐条款根据循证医学的强度分为5级,推荐内容,一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1-1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1，T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考值 A1-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5ht一97.5th A二、临床甲状腺功能减退症(甲减，clinical hypothyroidism)2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值上限(97.5th)，血清F410 mlUL，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理 B2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 A2-4血清TSH治疗目标是：TI期0.1-2.5mIUL，T2期0.2-3.0mlUL，T3期0.3-3.0 mIUL。一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标 A2-5妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(LT4)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗 A,2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到妊娠期特异参考值的上限(97.5ht)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th-97.5th。) A3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐LT4治疗 B,3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予LT4治疗 B3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量LT4治疗 B四、低甲状腺素血症(hypothyraxinemia)4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th).可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症,4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗 C五、甲状腺自身抗体阳性(positivethyroid autoantibodies)5-l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性,5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予L-T4治疗 B5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗 I,六、产后甲状腺炎(postpartumthyroiditisPPT)6-l PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50发生PPT A6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短 B,6-3 甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查一次血清TSH目的是及时发现甲减期 B6-4甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH B6-5甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4的剂量 C6-6 20以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗 A6-7 使用LT4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT D,七、妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis)7-1 Tl期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进(甲亢)诊断可以成立 A,7-3 SGH与胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗 A7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕 A7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巯眯唑(MMI)为二线选择。T2 T3期优先选择MMI I7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与LT4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量导致胎儿出现甲减 D,7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限 B7-8应用ATD治疗的妇女FT4和TSH应当每2-6周监测一次 B7-9妊娠期间原则上不采取手术疔法治疗甲亢。如果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期 A7-10如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 B,7-11对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿应密切监测其甲状腺功能 I7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30 mg/d剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 A,八、碘缺乏(iodine deficiency)8-l根据世界卫生组织(WHO)的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量 A8-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外每天需要额外补碘150ug。补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂量要求 B8-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于5001100ug有导致胎儿甲减的危险 C,九、甲状腺结节和甲状腺癌(thyroid nodules and thvmid carcinoma)9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大。FNA可以推延至产后进行A9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 A9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似。因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行 B,9-4对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mlUL I9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移推荐手术治疗B9-6 DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少 B,9-7 FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予LT4治疗 B9-8 DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH每4周一次，直至妊娠20周 B9-9 DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定 B,十、先天性甲状腺功能减退症(congnital hypothyroidismCH)10-4新生儿先天性甲减筛查应当在出生后48h-7 d进行如果在4d内进行更好。足跟血TSH(滤纸干血斑标本)切点值是10-20mIUL A10-2筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH9mIULFT40.6 ng/dl (7.7 pmoLL)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 A,10-3 CH的治疗应当在出生后2个月之内开始越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mlUL，TT4、FT4维持在参考值的50 上限水平 A十一、妊娠期甲状腺疾病筛查11-1在高危妊娠人群中筛查有30一80的甲亢、亚临床甲亢或者甲减亚临床甲减漏诊 A,11-2成本效益分析显示筛查整个妊娠人群优于不筛查 B11-3根据我国国情本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSHFT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查 B,妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理,Page 8,注：其中临床与亚临床甲状腺毒症的鉴别诊断主要是依据临床表现、甲状腺超声检查甲状腺激素升高水平TSH受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOab)以确诊是否为Graves病或妊娠一过性甲状腺毒症。而当血TSH升高时临床与亚临床甲减的鉴别主要依靠血甲状腺激素水平降低的程度,一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？(1)在雌激素的刺激下肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加妊娠第20周达到顶峰一直持续到分娩。一般较基础值增加23倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；,(2)妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加。通常在8-10周达到高峰浓度为30000100 000IUL。hCG因其a亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌使血清TSH水平降低20-30。使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIUL,20孕妇可以降至0.1 mIUL以下。一般hCG每增高l0000IULTSH降低0.1 mlUL。,血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8-14周妊娠10-12周是下降的最低点。(3)妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15。(4)因为母体对胎儿的免疫耐受作用甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。,问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围(简称妊娠期参考值)。妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值另一类是指南推荐的参考值。例如，20l1年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，,