中国化学会会员入会申请表编号： （字） 号 姓名 性别 出生年月 籍贯 党派 文化程度 学位 职称 职务 专业 外语语种及熟练程度 工作单位 （贴照片处） 通讯地址 电话 （O） （H） 传 真 通 讯 处 电子信箱 邮编 单位或党派或团体 职务 单位或党派或团体 职务 兼 任 职 务 单位或党派或团体 职务 学 校 名 称 院 或 系 起 止 期 毕或肄业 最 后 学 历 主 要 经 历主要科 技成果 及著作 是否参加 其他学会, 任何职 拟参加本 会那方面 专业的活 动 填表人签名（盖章） 年 月 日 介绍人 （2 人） 签名（盖章）：年 月 日 签名（盖章）：年 月 日 基层会员组织意见年 月 日 审 查 意 见 单位 意见 （公章）年 月 日 理事 会意 见年 月 日 备 注