附录 A （资料性附录） (疑似)医院感染病例个案调查 A.1 一般情况 A.1.1 患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）： A.1.2 患者ID: A.1.3 性别： 男 女 A.1.4 年龄： 岁（月） A.2 发现/报告情况 A.2.1 发病序号： A.2.2 发生感染时所在科室： A.2.3 曾住过科室： A.2.4 发病日期： 年 月 日 A.2.5 发现时间： 年 月 日 A.2.6 感染诊断及部位： A.3 发病与就诊经过 A.3.1 入院日期： 年 月 日 A.3.2 可能的感染原因： A.3.3 原发疾病： A.4 临床表现 A.4.1 临床症状： A.4.2 临床体征： A.4.3 微生物送检结果及日期： A.5 高危因素及暴露情况 A.5.1 病室环境： 类 类 类 A.5.2 医护情况：主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 是 否 医务人员出勤情况 A.5.3 周围患者是否有类似临床症状、体征 是 否 A.5.4 患者接触的相关医疗器械： 使用前后消毒 灭菌 A.5.5 近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手： A.5.6 有无可疑的使用中消毒液： 批号： A.5.7 有无可疑的静脉注射液体： 批号： A.5.8 本组共有患者 例，本患者为第 例， 患者感染源可能来自： 患者自身 其他患者 医务人员 医疗器械 医院环境 食物 药物 探视者 陪护者 感染源不明 其它 A.5.9 患者易感因素的调查见表A.1。 表A.1 患者易感因素 手术名称： 急诊：是 否 手术日期： 参与手术人员： 手术持续时间： 小时 分 手术植入物：有口 无口 手术切口类型： 清洁 清洁污染 污染 感染口 麻醉(ASA)评分 I级级级IV级V级 麻醉：全麻 硬膜外麻 腰麻 糖尿病 免疫缺陷 泌尿道插管时间（ ） 肿瘤 免疫抑制剂 动静脉插管时间 （ ） 昏迷 低蛋白血症 引流管部位（ ）时间（ ） 肝硬化 WBC1.5109/L 激素及使用方法（ ） 放疗、化疗 气管切开是 否 时间（ ） 上呼吸机 是 否 时间（ ） 哮喘 冠心病 肾病 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 其它慢性疾病 A.6 患者生活习惯、既往健康史 A.6.1 饭前洗手：每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它 A.6.2 本次感染前是否有其它部位感染 是 否，感染部位： A.7 患者发病前抗菌药物应用情况 品种： 药品名称： 天数/使用起止日期 A.8 实验室检查 A.8.1 感染相关指标：血常规： ；CRP: ;PCT: ; 其他： A.8.2 血清学和病原学检测的调查见表A.2。 表A.2 血清学和病原学检测 标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果 注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等与该感染相关的临床标本 A.9 转归与最终诊断情况 A.9.1 最终诊断：确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除： A.9.2 诊断单位： A.9.3 转归：痊愈，出院日期： 月 日 死亡，死亡日期： 月 日 死亡原因： 其它 A.10 其他需记载事项 可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消毒剂的 相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物以及 对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD）处置有关，则应追溯相关信息等。 A.11 调查单位、人员和时间 A.11.1 调查单位： A.11.2 调查者签名： A.11.3 调查时间： 月 日 月 日 附录 B （资料性附录） 常见部位医院感染暴发的常见病原菌 常见部位医院感染暴发的常见病原菌见表B.1。 表B.1 常见部位医院感染暴发的常见病原菌 部位 常见病原菌 下呼吸 道 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、 阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 胃肠道 沙门菌属（德尔卑沙门菌、乙型伤寒沙门菌、斯坦利沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、C 群伤寒沙门菌、布洛兰沙门菌）、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌属、难辨梭状芽胞杆菌、轮 状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒 血液系 统 丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、大肠埃希菌、白假丝酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌 某些种、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆 菌 手术部 位 龟分枝杆菌等非结核分枝杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄 球菌某些种、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌 眼部 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 某些种 皮肤软 组织 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、鲍 曼不动杆菌、粪肠球菌 泌尿道 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、白假丝酵母菌、粪肠球菌、屎肠球菌、热带假丝酵母菌、 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 中枢神 经系统 大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、弯曲菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、 铜绿假单胞菌 附录 C （资料性附录） 常见医院感染暴发的主要传播途径 常见医院感染暴发的主要传播途径见表C.1。 表C.1 常见医院感染暴发的主要传播途径 疾病名称 主要传播途径 丙肝（HCV）、 乙肝（HBV） 主要经血液传播的疾病。使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、针头、血液透 析机，以及医务人员在使用和处理医疗器械过程中导致的职业暴露。 肠道病毒感染 主要经粪口传播，通过人人之间的直接接触。通过被肠道病毒污染的医院环境、医 用设施、生活用品、医务人员污染的手等间接传播。肠道病毒也可通过呼吸道传播。 手术部位感染 主要经接触传播，细菌经手术人员的手、器械、纱布、冲洗液等直接进入手术野；被细 菌污染的器械、敷料、消毒液和绷带可将细菌直接传入切口。也可经空气传播，皮屑、 飞沫、头发上的细菌通过流动空气和污染的媒介进入切口。 新生儿感染 主要通过医务人员污染的手直接或间接接触传播。产程中可以通过污染的羊水吸入获得 感染，产后与母体的接触及被污染的环境、医用设备器械、生活用品等的间接传播均可 感染。室内空气污染，以及室内的医疗器械和某些固定装置如导管、插管、雾化器、面 罩、暖箱、蓝光箱、治疗车、婴儿床及空调机等。 血流感染 病原体直接进入血流或间接接触传播。动静脉留置导管、血液透析、以及介入治疗等； 或者因血管内注射的药物、液体、血液、血浆不洁引起。 烧伤感染 主要经接触传播。环境中一些生活设备如水龙头、床单被服以及治疗设备等，工作人员 双手污染后等引起病原体的传播。 呼吸道感染 主要经空气和飞沫传播，带有病原微生物的飞沫核长时间大范围悬浮在空气中导致疾病 的传播或感染者在咳嗽、打喷嚏和说话时带有病原微生物的飞沫进入易感人群的眼睛、 口腔、鼻咽喉黏膜等时发生传染。也可经接触传播，病原体污染医务人员的手、医疗器 械、纱布、冲洗液等传播。 附录 D （资料性附录） 医院感染暴发调查的总结与报告 D.1 报告题目：应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发生要素。 D.2 背景材料：医院概况、过去流行史及本次流行概貌等。 D.3 调查方法：格式为采取描述性流行病学方法或/和分析性流行病学方法。 D.4 临床资料：症状和体征、诊断及疾病的自然史等。 D.5 实验室资料：病原因子的分离与鉴定、血清学诊断或分子生物学证据。 D.6 流行病学资料：疾病发生方式及三间分布、流行曲线及暴露日期的推算、传播来源、途径、侵入门户 及影响因素等证据。 D.7 环境卫生学调查资料：对可疑感染源、传播媒介等采样结果分析并评估。 D.8 调查结果及结论：医院感染暴发原因的假设与验证分析、控制措施的实施及效果评价，讨论主要结果 的总结、应吸取的经验教训及预防类似事件的建议等。 D.9 参考文献及附录、重要数据表格或有关证明材料等。 D.10 调查人员及其单位，调查日期。