消防产品监督检查（检验）抽样单编号: 第 000 号 被抽样单位名称 法定代表人 地址、邮编 联系电话 样品名称 规格型号 生产、维修日期 注册商标 进货或使用日期 证书编号 抽样日期 抽样方式 抽样地点 抽样基数 样品数量 合 格 证 名称 法定代表人 样品生 产单位 地址 联系电话 名称 法定代表人 样品提供 （销售） 单位 地址 联系电话 被抽样单位 负责人签字年 月 日 抽样人员 签 字年 月 日 抽样部门被抽样单位 （盖章） 共四联（被抽样单位、抽 样单位、承检机构和生产单位各一 联）制作说明 一、本文书用于使用消防产品现场检查判定规则判定产品时，样品抽取方式、数量 等信息的记录，当某些产品不适宜进行现场检查判定，对其质量有怀疑时，可以根据需要抽 取样品送依法确定的消防产品检验机构检验，本文书也可作为抽样送检时抽样信息的记录凭 证。 二、检查抽取的样品数量应根据被检查产品的批量大小合理确定，一般为13件；抽 样送检时应，样品数量按照消防产品抽样数、送检数、备样数表确定。 三、抽样方式、样品数量及样品信息应当加以记录，并得到被检查方代表的确认。 四、抽样基数为被抽样工程场所安装或配置的该型产品的总数。