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表 1 家庭健康档案记录表 家 庭 健 康 档 案 FANMILY HEALTH RECORD 家 庭 基 本 资 料 建档医生: 建档护士: 建档日期: 户主姓名: 家庭档案号:(可用住宅电话) 所在辖区: 市(县) 区 街道 社居委 居住住址: 联系电话: 一、家庭成员资料 疾 病 史 姓 名 档 案 号 性 别 年 龄 血 型 职 业 与 户 主 关 系 婚 姻 状 况 教 育 程 度 宗 教 信 仰 体 重 指 数 腰 臀 比 血 压 高 血 压 糖 尿 病 冠 心 病 脑 卒 中 过 敏 史 结 核 病 精 神 病 畸 形 肿 瘤 其 他二、家庭功能评估 一、 家庭类型评估:(核心家庭: 主干家庭 单亲家庭 重组家庭) 二、 家庭周期评估: 三、 家庭功能评估: 表1 家庭功能评估问卷Family APGAR经常 有时 几乎很少 (2分) (1分) (0分) A-adaptation 适应:当我遇到问题时,可以从家人得到满意的帮助 P- partnership 共处:我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 G-growth 成长:当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持 A-affection 情感:我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪 (如愤怒、悲伤、爱)的反应 R-resolve 解决: 我很满意家人与我共度时光的方式 *此部分由医务人员填写 问卷分数: 分 (经常这样 2分;有时这样 1分;几乎不 0分) 家庭功能评估结论: 7-10 分无障碍 4-6分中度障碍 0-3分重度家庭功能不足 签名: APGAR 家庭功能评估项目说明: A-适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候,家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。 P- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。 G-成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。 A-情感 affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。 R-解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。表 16-22 家 庭 主 要 问 题 目 录 序 号 1 2 3 问题名称 交通事故 下岗 发生时间 2005/1/5 记录时间 2005/3/2 问题摘要 住院治疗花费2万元 处理及结果 级伤残,下肢活动受限 功能锻炼,配合针灸、按摩治疗 备 注 家庭是否有下列问题?18如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏,并填其他各项;如果有9则一 一列出: 1药物过敏 2遗传问题 3家里有酗酒者 4有新婚者 5夫妻 不和6亲子冲突 7离婚 8丧偶 9其他 表 16-21 家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题阶段 新婚 第一个小孩 出生 有学龄前 儿童 有学龄 儿童 有青少年 孩子离 家创业 空巢期 退 休 时间 男女结婚 030个月 30个月 6岁 613岁 13-18岁 最大至 最小孩 子离家 父母独处至 退休 退休至 死亡 家庭 周期 主要 健康 问 题 双方适应及 沟通(亲密 和独立、自 由和责任感 的平衡) 性生活协调 及计划生育 父母角色的 适应 经济及照顾 幼儿的压力 母亲的产后 恢复 儿童的身 心发育 孩子与父 母部分分 离(如上 幼儿园) 儿童的 身心发 育 上学问 题 青少年的 教育与沟 通 青少年的 性教育及 与异性的 交往、恋 爱 父母与 子女关 系改为 成人间 的关系 父母逐 渐有孤 独感 恢复仅夫妻 两人的生活, 重新适应婚 姻关系 计划退休后 的生活 适应与新家 成员的关系 经济及 生活依 赖性高 面临老 年病、 衰老、 丧偶、 死亡 家 庭 计 划附:表16-20 家系图常用符号及图例男性 女性 死亡 关键病人 婚姻年代 血亲通婚流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居59 76 55 69两次婚姻,女孩归前妻49 47 4520 18 完整的家系图(三代人) 1968表 2 个人健康档案记录表 档案号:/身份证: 个 人 健 康 档 案 PERSONAL HEALTH RECORD 建 档 日 期: 建 档 医 生: 建 档 护 士:姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 出生地:职业: 民族: 学历: 婚姻状况:费用类型:自费 医保(医保帐号: ) 合作 统筹 公费 大病统筹 其他 工作单位: 邮编: 电话: 手机: 现住址: 邮编: 电话: 手机:药物过敏史: 特殊职业史:经期 (天)生育史:孕 产 月经史:(初潮 - 绝经) 血型: 型, Rh因子周期 (天)身高 cm 体重 kg BMI(体重指数)=体重/身高m 2 (正常:1824) 血压BP= mmHg 腰围 cm 臀围 cm 腰臀比=腰围/臀围= (正常:男性0.90 女性0.85) 既往史: 曾患疾病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏史 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形 确诊时间 确诊医院 主要治疗 饮食 运动 心理 理疗 药物及不良反应 家族史: 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏史 结核 肝炎 肿瘤 精神病 先天畸形父亲 母亲 兄弟姐妹 配偶 子女 生 活 习 惯 (记录日期: 年 月 日) 吸烟: 无 已戒 年起 支/天 戒断时间 年 饮酒: 无 已戒 年起 种类: 酒 ml/周或 两/周 戒断时 间 锻炼: 锻炼时间 不锻炼 3次/周 3以上次/周 持续时间 20分钟/次 2040分钟/次 1小时以上 锻炼种类 有氧(慢跑、气功、太极等) 无氧(速跑、篮球、排球等)饮食习惯: 普通 摄盐(偏咸 适中 偏淡) 嗜甜 喜热 常吃油炸食品 睡眠障碍: 睡眠时间(小时/天) 无 入睡困难 早醒 梦游 其他生活习惯:主要问题目录 问题序号 诊断日期 问题名称 目前情况 发生日期 ICPC 编码 1 2005/10/9 糖尿病 血糖控制不良 2004/1 T90 2 3 暂时性问题目录 问题序号 问题名称 就诊日期 发生日期 处理情况 转归 ICPC 编码 1 上呼吸道感染 2005/5/10 2005/5/9 口服板蓝根冲剂 痊愈 R74 2 问题描述及问题进展记录(病程记录) 日 期 ( 年 月 日) SOA (主观资料、客观资料、评估) P (计划) 长期用药记录 序号 药物名称 用 量 开始用药日期 停止/变更日期 备注辅助检查记录 序号 检查日期 检 查 项 目 检 测 结 果 结 果 描 述 备 注 住院记录 序号 诊 断 医院名称 科 室 入院日期 出院日期 结 果 住院号 会诊记录 序号 会诊日期 会诊原因 会诊单位/医生 会诊诊断 处理 备注 1 2006/3/20 眩晕、颈部不适 人民医院康复科 颈椎病 转科 2 转诊记录 序号 转诊日期 转诊原因 转至单位 转回日期 转回诊断 处理 备注 1 2005/10/25 阑尾炎 人民医院外科 2005/11/1 急性阑尾炎 手术 2家庭病床记录 序号 问题名称 发生日期 建床日期 撤床日期 转 归 周期性健康检查记录表 检查时间与结果 检查项目 2000/9 2002/9 血压/mmHg 135/90 血脂 肝功能 乙肝五项 胸透 血糖 健康教育及评估记录表 日 期 内 容 结 果 2004/6/32004/12/6 戒烟、限酒 了解吸烟对人的危害,对吸烟的态度有所转变,开始 有意识限制吸烟量。但限酒的效果不明显 2005/5/102005/11/20 高糖类、高脂肪、低 蛋白质饮食 认识到合理饮食重要性,开始调整喜吃甜食、油炸食 品的习惯,增加豆制品、瘦肉等的摄入,但经评估动 物蛋白质仍偏低
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