非心血管非神经外科手术围术期脑卒中_刘丝蒙 围术期脑卒中是手术和麻醉的严重并发症之一，起暂时甚至永久的 认知功能或神经功能损害。 虽然发病率不高，但却高居手术病人致残、致死重要原因前三位， 是麻醉科医师必须了解和关注的问题。 鉴于心脏手术围术期脑卒中发病率高和神经外科手术的特殊性，本 文主要涉及非心血，管非神经外科手术围术期脑卒中（以下简称围 术期脑卒中）针对其定义、特点、病理生理以及如何早期识别和预 防四个方面展开讨论，以提高对围术期脑卒中的良好认知和警惕， 并在如何早期识别和预防围术期脑卒中方面提供思路。 围术期脑卒中的定义围术期脑卒中定义为：手术中或术后突发的、 血管源性的局部或全脑神经功能的缺失，症状持续以上或导 致。死亡，时间界定为术后年围术期脑卒中 专家共识对其定义为：手术中或术后内出现的脑出血或 。 缺血性梗死 。脓毒症及心肌梗死紊乱、表不同手术围术期 脑卒中的发生率手术类型普通外科手术头颈部手术结肠部分切除术 肺叶或肺段切除术膝、髋关节置换术脊柱手术脑卒中发生率（） 有研究显示炎症反应参与了卒中的多项病理生理 过程，影响卒中的发生和预后。手术创伤引起的炎症反应与脑卒中 的炎性反应产生协同作用，对机体进行双重打击，这可能是围术期 脑卒中死亡率比非手术期脑卒中高出一倍的原因。术后多发研究表明，围术期卒中大约只有还有发生在术 中和麻醉恢复期，约内，发生于术后， 约在 术后发生。这说明术后因素对围术期据世界卫生组 织调查的结果，脑卒中是全球人口的第二大死因，仅次于心血管病， 每年全世界死于脑卒中的人数高达死亡人数大约占发病人数的 万，。有的脑卒中发生在患者住院期间， 其中有近一半属于围术期脑卒中。围术期脑卒中的特点发病率低多 数文献报道非心血管非脑科手术围术期脑卒中发生率约为操作的 复杂程度。手术类型不同，不同，围术期脑卒中的发生率也 有所差别。由于各个研究的样本数量差异，不同年代的临床水平、 试验设计、诊断方法及）跟踪随访时间等的差异，造成统计结果不 尽相同（表死亡率高围术期脑卒中的死亡率为 ，脑卒中的发生和发展影响更大。围术期 脑卒中的病理生理脑卒中分出血性和缺血性两种。围术期出血性卒 中发，主要是缺血性卒中。缺血性卒中的发生率很低（约占） 生机制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性脑梗死、脑灌注不足四）栓 子栓塞型卒中的栓子可以因合并房颤来源于左心类。 （房，因近期 心肌梗死或左室室壁瘤来源于左心室，或来源于颈总动脉、主动脉 弓和升主动脉内粥样硬化脱落的斑块，常（血栓导致多发多处的梗 死，以大脑中动脉分布区最常见；） （）腔隙性脑梗是高血压形成 型，即脑血管内形成原位血栓；（动脉硬化或狭窄累及脑白质深 穿支导致的缺血性卒中；）低血压引起的脑灌注不足多导致双侧分水岭脑梗，梗死灶出 。现在大脑前、中动脉或中、后动脉供血 区之间边缘带部位。 ， ， ，远高于普通人群罹患卒中的死亡 率（而原有卒中病史）的患者围术期二次卒中的死亡率大大 增加，甚至达到。一项对围术期并发症导致死亡的统计结果 表明，并发脑卒中的患者死亡率高达仅低于急性肾衰 ， （，和感染性休克（位列第 ）三，高于其 他常见的围术期并发症如心肌梗死（ 、 。导致卒中 患肺栓塞（的死亡率）多项 研究表明术中和术后脑卒中的发生机制是有差别的，表分别列举 了不同时间段内脑卒中的常见病因及发生机制。其中，反常栓塞是 指下肢深静脉血栓形成和脱落堵塞脑血管，与骨科或矫形外科手术 中的脂肪、骨水泥栓塞引发缺血性脑卒中的发病机制类似，但是来 自外周的栓子是如何绕过肺循环进入脑血管目前仍没有明确的答案。 研究推测可能是多种原因使肺动脉压升高，卵圆孔重新开放，或是 患者本身存在卵圆孔未闭，栓子经卵圆孔进入体循环；一些微者早 期死亡的主要原因是外科病房内对脑水肿和颅内高压识别和诊断的 延迟，晚期的死亡则可能由于误吸、肺炎、代谢首都医 科大学附属北京朝阳医院麻醉科作者单位：通信作者：岳云， ，临床麻醉学 杂志年月第卷第期 ， 表围术期脑卒中的常见病因及发生机制 一、术中 （） （：手术操作：对心脏和大血管的操作易导致血栓 的形成与脱落；体外循环泵中的颗粒物：心肺转流术；栓子栓塞 ） （） （）空气栓塞：内镜手术、血管内操作、心肺转流 术；脂肪栓塞：骨科或矫形外科手术。：灌注不足麻醉 导致的低血压、容量不足导致分水岭脑梗或加重原有的颈内、脑内 动脉狭窄所致的局部缺血。二、术后， （） （） （）：栓子 栓塞房颤、心肌梗死；术后细菌性心内膜炎；反常栓塞：术后下 肢深静脉血栓形成和脱落。， （）：血管内皮功能 失调：全身麻醉，血栓形成特别是应用一氧化二氮，以及手术刺 激引起的应激可能会导致血管内皮 （）血液高凝状态：功能失 调，引起斑块破裂，反应性血管痉挛和血栓形成，使患者易于形成 脑血管栓子；手术创伤激活体内凝血系统，抑制纤溶系统，而术 后的脱水、长时间卧床，抗血小板药和抗凝药的停用等因素加重了 手术导致的高凝状态。：灌注不足失血导致分水岭脑梗或加 重原有的颈内、脑内动脉狭窄所致的局部缺血。术后脱水、小 栓子也可能直接通过肺循环进入体循环。不同手术围术期卒中的主 要发病机制也不同。对大血管，非神经外科手术围术期卒中 机制研究的例非心脏、结果发现，的非心脏非脑科手术围术期 卒中源于脑血管血栓形成，约是栓子栓塞。另有是颅 内出血所致手术的时间间隔长短与围术期脑卒中和术后死亡 率没有联系。由于目前的事实依据还不充分，因此专家共识建议急诊手术和限期手术应表非心脏大血管非神经外科手术围术期脑卒 中病人相关独立危险因素危险因素高龄（岁）女性短暂性脑 缺血发作史脑卒中史、相对危险度（值） 。对 例围术期出现卒中的心脏手术患者进行统计，结果腔 的卒中是栓子栓塞导致的，是由于低灌注、隙性梗塞引起的 缺血，为出血卒中原因为血栓形成， 剩下性，另有 是多病因梗塞，原因未明。 ， ， ， ，术前高危人群的预防围术期卒中的 危险因素及风险分级了解围术期脑卒中的危险因素有助于在术前识 别高危人群，做到防患于未然。表是对相关研究结果的总结，由 于不同的研究应用的数据库不同，入选的变量也有差别，因此得出 的结论不尽相同。总体来看高龄、卒中病史、肾功能衰竭是被普遍 认可的三项相对危险度较高的独立危险因素。根据每一位患者拥有 的围术期脑卒中危险因素的种类和数量，可以在术前对患者进行危 险度分级，评估脑卒中的发生率。等将要实 行非心脏非大血管手术的患肾功能衰竭（肌酐 ，或已行透析）糖尿病房颤或不稳 定个月内的心肌梗死，心绞痛充血性心力衰竭心脏瓣膜病需要药 物控制的高血压慢性阻塞性肺疾病吸烟史严重的颈动脉狭窄或闭塞 ， ， ， ， ， 者按照拥有危险因素的数量分为三个组：低 危组有个或以中危组患下的危险因素，围术期脑卒中的发生率约 ；者有个危险因素，脑卒中发生率为高危组患 者；包含个或以上危险因素，脑卒中发生率达。 术前认定高危患者的围术期管理近期有脑卒中病史者手术时机的选 择研究表明急性期卒中脑血管的自主调节和化学调节受到损害，此 时的脑血流量只能被动依靠全身的系统血压以及灌注压维持，在全 身麻醉及手术中容易因出血、低血压出现脑灌注不足。这种调节功 能的损害在个月内最严重，个月后才能基本完全恢复，因此择 期手术最好在急性脑卒中发生个月以后实施。然而存在一些观察 性的研究结果认为从脑卒中发病到实施 ， ， （）权衡推迟手术的风险和围术期卒中的风险，并加强术中检测， 如经颅多普勒超声、脑氧饱和度等，择期手术则应尽、 。 量推迟到急性脑卒中发生至少个月以后房颤患者围术期管理房 颤患者行非心脏手术，发生围术期脑卒中的概率是无房颤病史者的 倍。围术期的电解质紊乱和脱水，会增加心房活动和诱发心律失 常，因此有房 ，临床麻醉学杂志年月第卷第 期 ， ，颤病史的患者围术期应注意容量和心电监测并维 持良好的水电解质平衡。抗心律失常或控制心室率的治疗应持续应用于整个围术期。长期服用华法林的患者如中断抗凝治疗会增加围 术期脑卒中的风险。研究发现大多数患者行口腔手术、关节穿刺术、 白内障手术、胃肠镜检查等创伤较小的操在作如术前国际标准化 比值（无需停用口服）。其他创伤性较 大的手术则抗凝药，并不增加出血风险病协会（发布的指南中 也声明，预防性应用常）规剂量的 受体阻断药对 非心脏手术患者有害，可能使围术期死亡率增长。近期有一 些文献报道虽然术前应用美托洛尔可使围术期脑卒中发生率升高 但是使用其他倍，阿替洛尔、普萘洛尔等的患者卒 受体阻断 药如比索洛尔、。对于长期口服 受体阻断药的患中发生率 并无增加者，有研究提示在实施非心脏手术前，如继续应用常规 剂量的药物直到手术当天并不增加脑卒中风险，但应用美托洛尔的 患者比应用其它高选择性 受体阻断药的人群死亡率高， 。 目前人们对这可能与抑制 介导的脑血管扩张有关应在停用华法 令后使用肝素替代治疗，并在术后早期应用肝素，减少中断抗凝治 疗的时间，术后出现房颤者应持续抗凝至正常窦性心律恢复 后。抗血小板药物的管理合并心脑血管疾病的患者多长期服用阿司 匹林、氯吡格雷等抗血小板药物进行二级预防。一些研究发现非心 脏手术术前停用阿司匹林发生围术期脑卒中的风险比没有停药的患 者高。但是最近的临床研究结果却认为对于长期服 用阿司匹林的患者，围术期继续使用并不降低其脑卒中发生的风险， 反而显著增加出血风险于 受体阻断药增加脑卒中风险的机制还不甚了解，动物实验结果发现美托洛尔在体内血液稀释的情 况下会减少脑组织的结合氧。卒中风险的增加是药物直接的作用， 还是跟药物引起的血压降低、心率减慢有关尚存争议。目前文献中 普（）遍赞同的围术期 受体阻断药管理的观点是：长期使用 受体阻断药者可继续使用，但应再向患者交代手术中可能会（）出 现的低血压等风险；预防性使用 受体阻断药，应严格限制仅应 用于有冠脉缺血高度风险的患者行高风险手术上， （同时应从小剂量 滴定使用，避免围术期大剂量应用；应用） 。高选择性的 受体阻断药如比索洛尔较安全。鉴于对出血和卒中风险的权衡， 目前专家共识不推荐非心脏手术围术期持续使用抗血小板药。 颈动脉狭窄者术前评估。对于颈外动脉狭窄是否增加围术期卒 中风险尚存争议。有报道称在心脏手术中，严重的颈动脉狭窄或闭 塞是脑卒中的独立危险因素，其相对危险度高达但同时也有研究 发现同样是患严重颈动脉狭窄，的患者行心脏手