1 抗菌药物的临床药学 北京友谊医院 王汝龙 （2006年修改版） BLPA2 （I ）类别和品种的选择 一、成人细菌性脑膜炎的经验治疗 危急重症感染，一开始就必须 “ “ 尽早重拳出击 尽早重拳出击 ” ”的 经验治疗，即特别强调尽快给广谱（或联用）的、 强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用的目的是覆盖被 感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株。在 起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的 药物选择作好准备。 BLPA3 桑福德成人细菌性脑膜炎 经验治疗指南 1、首选方案：头孢噻肟2.0g，q46h； 或头孢曲松2.0g，q12h+万古霉素 23g/d(500750mgq6h)（地塞米 松）。 2备选方案：美洛培南2.0gq8h+万古霉素 （地塞米松） BLPA4 备注：头孢曲松等对耐青霉素肺炎球菌中敏 及耐药者占88.1%，因此，在病原菌体外敏感 结果回报前，应加万古霉素。 美洛培南03年指南中的剂量为1.0gq8h，04 年指南改为2.0gq8h。 地塞米松在03年指南中为“ 使用地塞米松 的价值不明确”，04年指南为“ 地塞米松 已被证实对儿童流感嗜血杆菌及成人肺 炎球菌、脑膜炎球菌引起的脑膜炎有价 值” BLPA5 WHO和发达国家的经验治疗指南主要推荐 内酰胺类的第三代氨噻肟头孢菌素的 头孢噻肟、头孢曲松和碳青霉烯类的美 罗培南及糖肽类的万古霉素等它们都属 于破坏细菌细胞壁的抗生素。 BLPA6 一.临床药效学：首选杀菌性 抗菌药和广谱抗菌药 首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障的 存在和淋巴系统的缺乏，所以脑膜炎感 染的靶位发生在人体防御功能最薄弱的 区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显 著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病 原菌。 BLPA7 首选广谱抗菌药：细菌性脑膜炎最常 见的细菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和 流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须 覆盖这三种以上细菌，包括它们的耐药 菌株。 BLPA8 1、注射用三代头孢菌素是广谱杀菌性抗生 素，三代头孢菌素适用于敏感的肠杆菌 科细菌等革兰阴性菌所致的严重感染， 在临床剂量条件下，按其抗菌作用可分 为两组： BLPA9 A 头孢曲松等抗革兰阴性菌（包括脑膜炎 球菌）和革兰阳性菌都有效，具有相对 的平衡广谱作用。但对铜绿假单胞菌的 作用较差。 B 头孢他啶等主要抗革兰阴性菌包括铜绿 假单胞菌，但对脑膜炎球菌和革兰阳性 菌的作用较差。 BLPA10 注射头孢菌素抗阳性菌活性 第1代 第2代 第3/4代 革兰 阳性 头孢 唑林 头孢 呋辛 头孢 噻肟 头孢 唑肟 头孢 曲松 头孢 哌酮 头孢 他啶 头孢 吡肟 链球菌 肺炎 链球菌 1 草绿色 链球菌 1 金黄色 葡萄球菌 BLPA11 第1代 第2代 第3/4代 头孢 呋辛 头孢 噻肟 头孢 唑肟 头孢 曲松 头孢 哌酮 头孢 他啶 头孢 吡肟 头孢 唑林 O 革兰阴性菌 淋病奈瑟氏菌 脑膜炎 奈瑟氏菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 注射头孢菌素抗阴性菌活性 BLPA12 上表注释： ：通常临床有效或敏感菌超过60； ：缺乏临床试验或3060敏感菌； 1:头孢他啶的活性较头孢噻肟/头孢曲松弱 816倍，仅对青霉素敏感菌株有效。 BLPA13 2、碳青霉烯类以美罗培南为代表的碳青霉 烯是较第三、四代头孢菌素更广谱和更 耐酶的内酰胺类抗生素，对需氧革 兰阳性、阴性菌（包括铜绿假单胞菌） 及厌氧菌都具有强大杀菌作用，并对多 数内酰胺酶包括ESBL和AMPC酶高 度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞 菌作用差。 BLPA14 临床应用的碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类 肾肽酶抑制剂名称 复方名称 亚胺培南 imipenem 西司他丁 cilastatin 泰能 tienem 帕尼培南 panipemem 倍他米隆 bectamipron 克倍宁 carbenin 美洛培南 meropenem 不需与肾肽酶 抑制剂同用 美平，倍能 merrem 厄他培南 Ertapenem 不需与肾肽酶 抑制剂同用 Invanz 怡万之 比阿培南 Biapenem 不需与肾肽酶 抑制剂同用 BLPA15 3、糖肽类抗生素万古霉素适用于耐药性革 兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧 西林耐药金葡菌和凝固酶阴性菌 （MRSA和MRCNS），肠球菌及耐青霉 素肺炎链球菌所致的严重感染。 BLPA16 二.临床药动学：在临床药效 学的基础上首选脑脊液浓度高 的药物和半衰期长的药物。 选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在 药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎 化疗的药动学因素主要是血脑屏障，常 用抗菌药的脑膜通透性可分为四类： BLPA17 三.首选不良反应低的药物 。内酰胺类抗生素大剂量快速滴注可 引起中枢不良反应，而脑膜炎的症状也 可有中枢刺激症状。所以美国FDA在对碳 青霉烯类药物中推荐美罗培南作为严重 脑膜炎的治疗药物。 BLPA18 BLPA19 疗程：细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。 流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天； 肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 1014天； 革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周； 继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎 疗程需46周。 BLPA20 （二）社区获得性肺炎 （CAP）的经验治疗 概论 1、门诊病人强调不做病原学检测，CAP病原学诊 断十分困难，美国感染学会分会（IDSA）和美 国胸科学会（ATS）同意门诊治疗不做病原学检 测是一种标准方法，住院后再进行检测。 BLPA21 2、尽早开始最初经验治疗，CAP在明确临床 诊断，确定抗菌治疗指征之后必须尽早 开始给予最初经验治疗，就诊超过8h未 给予第一剂抗菌药的延迟治疗组病死 率，明显高于早期经验治疗组，应于6 8h内开始经验治疗，近来强调应在4h之 内获得经验治疗。 BLPA22 非典型 病原菌 典型 病原菌 CAP的病原体 BLPA23 一、治疗CAP药物的选择 抗典型病原体以内酰胺（包括产酶 菌）最有效 抗非典型和典型病原体的药物有新大环内 酯、多西环素和呼吸道喹诺酮三类药物。 BLPA24 二.非典型肺炎的 经验治疗的PD/PK 1）非典型肺炎病原体的特点（细胞内感染） 寄生于人体细胞（肺组织）的病原体 军团菌、衣原体、立克次体，都具有细胞壁 支原体无细胞壁 BLPA25 2）药效学 作用于蛋白质合成的抗菌药如大环内酯、四环素 和抑制核酸合成的氟喹诺酮等有效，而作用于 细菌细胞壁的药物一般无效 3）药动学 在药效学的基础上，主要首选组织浓度高的药 物。以便作用于细胞内的病原体 BLPA26 治疗非典型细菌感染的药物 作用机理分类PD 化学分类 代表性药物 细胞内/外浓度比PK 罗红霉素 10 第二代 大环内酯类 阿齐红霉素 50 多西环素 抑制蛋白质合成 第二代 四环素类 米诺环素 1 10 环丙沙星 司氟沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 抑制核酸合成 喹诺酮类 加替沙星 2 8 BLPA27 病原 宜选药物 可选药物 肺炎链球菌 青霉素，氨基青霉素 一、二代头孢， 流感嗜血杆菌 一、二代头孢、氟喹诺酮 氟喹诺酮类 肺炎支原体 红霉素等大环内酯 氟喹诺酮，多西环素 肺炎衣原体 红霉素等大环内酯 氟喹诺酮，多西环素 军团菌属 红霉素等大环内酯 氟喹诺酮 革兰阴性杆菌 二、三代头孢 氟喹诺酮、内酰 胺/ 内酰胺酶抑制 剂 金葡菌 苯唑西林，氯唑西林 一、二代头孢，克林 霉素 社区获得性肺炎的病原治疗 BLPA28 社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况 病原 宜选药物 可选药物 不需住院，无基础 疾病，青年 肺炎链球菌，肺炎 支原体，嗜肺军团 菌，流感嗜血杆菌 青霉素氨基青霉素 大环内酯 第一代头孢大环 内酯 不需住院，有基础 疾病，老年 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 一、二代头孢菌素 大环内酯， 氨基青霉素或含酶 抑制剂复方大环 内酯，氟喹诺酮类 大环内酯 需住院 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 二、三代头孢大 环内酯， 氟喹诺酮大环内 酯， 重症患者 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 第三代头孢大环 内酯类，氟喹诺酮 类大环内酯 抗铜绿假单胞菌青 霉素/含酶抑制剂 复方或头孢大环 内酯， BLPA29 （三）中国急性上呼吸道感染 指南举例 一、急性细菌性咽炎及扁桃体炎 1、急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主 要为A组溶血性链球菌，少数为C组或 G 组溶血性链球菌，针对溶血性链 球菌感染选用抗菌药物 BLPA30 2、给药前先留取咽拭培养，有条件者可做 快速抗原检测试验（RADT）作为辅助 病原诊断。 3、由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓 性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此 抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗 程需10天。 BLPA31 病原治疗 1、青霉素为首选，可选用青霉素G，口服青霉素 V，或口服阿莫西林。 2、青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类。 3、其他可选药有口服一、二代头孢，但不能用于 有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类 药物不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四 环素类耐药多见，这两类药物均不宜选用。 BLPA32 二、急性中耳炎 治疗原则 1、抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌和卡他莫拉菌。 2、疗程710天，以减少复发。 3、中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及 药敏试验。 BLPA33 病原治疗 1、初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时， 也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。 2、其他可选药物有复方磺胺甲恶唑和一、二代 口服头孢。 3、青霉素过敏患者（除有青霉素过敏性休克史 者外），确有用药指征时可慎用头孢菌素类。 BLPA34 社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况 病原 宜选药物 可选药物 不需住院，无基础 疾病，青年 肺炎链球菌，肺炎 支原体，嗜肺军团 菌，流感嗜血杆菌 青霉素氨基青霉素 大环内酯 第一代头孢大环 内酯 不需住院，有基础 疾病，老年 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 一、二代头孢菌素 大环内酯， 氨基青霉素或含酶 抑制剂复方大环 内酯，氟喹诺酮类 大环内酯 需住院 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 二、三代头孢大 环内酯， 氟喹诺酮大环内 酯， 重症患者 同上，革兰阴性杆 菌，金葡菌 第三代头孢大环 内酯类，氟喹诺酮 类大环内酯 抗铜绿假单胞菌青 霉素/含酶抑制剂 复方或头孢大环 内酯， BLPA35 选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药 效学和药动学两种参数。因为药效学和 药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗 效的最重要指标。 （II）药方案的选择 一、概述 BLPA36 效 量时 ADR 量 时 PK 、PD 、ADR 相结合 BLPA37 一、抗菌药的药效动力学分类 药效动力学分类 （主要药效学参 数） 代表性类别 代表性品种 浓度依赖性 （C max /MIC, AUC24/MIC) 氨基糖苷类 喹诺酮类 硝基咪唑类 奈替米星 环丙沙星 甲硝唑 （下接后页） BLPA38 抗菌药的药效动力学分类（续前表） 药效动力学分类 （主要药效学参 数） 代表性类别 代表性品种 时间依赖性 （T MIC ） 内酰胺类 大环内酯类 林可酰胺类 磺胺/甲氧苄啶 恶唑烷酮 青霉素、头孢菌素等 红霉素 克林霉素 SMZ/TMP 利奈唑酮 时间依赖性 （AUC 24 /MIC） 酮内酯类类 链阳菌素类 糖肽类 四环素类 阿奇霉素 泰利霉素 奎奴普丁/达福普丁 万古霉素 多西环素 BLPA39 依据 依据 PK/PD PK/PD 抗菌药物分类 抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长