1 行政许可告知事项 (社会医疗机构的设置) 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请 人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承 诺制。 二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。 申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合 法性。如经查实，申 请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行 政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的 行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必 须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构 告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺， 行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政 许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设 置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得 设置医疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包 括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开 展医疗活动等）。 六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构 的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设 置社会医疗机构。 七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动 的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的 承诺对申请人予以查处。卫生局2 申请人承诺书 ( 社会医疗机构的设置)卫生局： 鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会 医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的 条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进 行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所 使用权的证明文件。 （具体承诺附页填写） 二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配 备 本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、 医疗机构基本标准和深圳市医疗机构设置规范的要求 进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的 需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理 条例和环保部门的要求。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要3 求。 六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并 承诺当本申请人的评分排序在公布的新增医疗机构数量范 围内时，于 30 日内补交深圳市卫生局社会医疗机构的设置 行政许可实施办法申请材料中第（六）（八）项材料。逾期 不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的 申请资格。 七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳 市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法的规定， 行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置 医疗机构筹建批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构 筹建批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，可 按无证经营予以处罚。 谨此承诺。 本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定 机关和申请人各一份。申请人（承诺人）签名：年 月 日4 申请人设置诊所具体承诺附表 申请单位(人) 拟设医疗机构名称 主要负责人 地址: 区 。 医疗用房的建筑面积： 平方米。 选 址 基本内容：1、医疗用房为合法建筑；2、医疗用房与生活 用房分开；3、楼下无食品生产经营单位、肉菜市场等； 4、楼上、楼下及附近 20 米以内无幼儿园、小学；5、如医 疗机构建在居民区或住宅楼、商住楼内，主动与社区居 民及业主进行沟通。 临床科室： 科 室 设 置 计 划 医技科室： 申请人（承诺人）签名： 年 月 日5 申请人设置诊所具体承诺附表 总人数： 人；其中：执业医师 人， 护理 人，检验 人，药剂 人，其它 人。 学历情况： 研究生 人，本科 人，大专 人， 中专 人，无学历 人。 人 员 配 备 计 划 职称情况： 正高 人，副高 人，中级 人， 初级 人，无职称 人。 临床诊疗设备： 检验设备： 供应室设备： 医 疗 设 备 配 置 计 划 其它设备： 申请人（承诺人）签名： 年 月 日