1 医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分） 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 【】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2% 。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1、相关设备名单、人员名单 （医疗、护理） 2、现场查看。 3、重症医学床位及占总床位的 比例。 4、医院提供服务的制度或规 定、相关科室排班表。 5、科室设置情况（医院执业证 副本） 【】符合“” ，并 1.重症医学床位占医院总床位的3% 。 2.且符合重症评估标准的患者30% 。 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1、重症收入转出标准、病历资 料 【】符合“” ，并 1.重症医学科床位占医院总床位5% 主要承担常见病、多 发病、部分疑难病的 诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服 务（）。 2.且符合重症评估标准的患者40% 1、重症收入转出标准、病历资 料 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2 1.1.3.1 【】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“ 基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前 十大病种） （1）一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、 输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专 业科室（专业组）中至少 3 个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组） 中至少 3 个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 1、执业许可证。 2、上周期医院评审时诊疗科目、 技术能力等，按数量（不算产 科手术）提供住院患者前十位 的手术名称及病种名称。 3、科室设置情况。 【】符合“” ，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 1、重点科室材料 2、科室设置 证明材料 【】符合“” ，并 临床科室诊疗科目设 置、人员梯队与诊疗 技术能力符合省级卫 生行政部门规定的标 准。（详见附件 1） 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。 重点科室材料3 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人 民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、 参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 1、相关材料。 2、保障基本医疗服务的制度与 规范。 3、社会公益活动记录（包括图 片等） 【B】符合“C” ，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心” ，优化质 量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得 嘉奖。 1、相关制度。 2、相关材料。 【A】符合“B” ，并 1.深化公立医院改革取得成效。 坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康 权益放在第一位。 2.社会调查满意度高。 1、预约诊疗、临床路径、内部 运行机制改革等。 2、社会满意度调查报告。 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 【C】 1、规范化培训制度 2、培训计划及实施方案。4 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 医务科 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 医务科 3、定期评估报告。 【B】符合“C” ，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作 的意见和建议。 定期征求培训对象的意见记录 【A】符合“B” ，并 按照卫生行政部门规 定，落实住院医师规 范化培训工作。 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 征求意见用于改进培训的工作 记录 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛 选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1、临床路径工作方案 2、单病种实施方案。 3、各专业诊疗指南、操作规范、 工作流程、医护技等质量管理 方案。 【B】符合“C” ，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析， 及时反馈，改进。 1、科室有登记本。 2、半年或一年的检查分析记录 及反馈。 【A】符合“B” ，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病 种规范管理，有完整的管理资料。 将推进规范诊疗、临 床路径管理和单病种 质量控制作为推动医 疗质量持续改进的重 点项目。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 1、见路径工作方案。 2、单病种工作总结、病历资料。 3、住院信息化管理平台 1.2.6.1 【C】 5 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模5% 。 控制特需服务规模措施及动态 管理制度 【B】符合“C” ，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3% 。 2.住院特需床位数量占开放床位数3% 。 特需床位与开放床位数 【A】符合“B” ，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1% 。 从严控制公立医院特 需服务规模。 （医务科负责） 2.住院特需床位数量占开放床位数1% 。 特需床位与开放床位数 三、承担政府指令性任务 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 23 个重点，实施 系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1、社区人材培养制度与措施。 2、实施计划。 3、医师晋升管理规定（见红头 文） 近三年无指令计划 【B】符合“C” ，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B” ，并 将对口支援基层医疗 机构（以下简称基层 医院）工作纳入院长 目标责任制与医院年 度工作计划，有实施 方案，专人负责。 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 6 1.3.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。 1.3.4.1 【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运 行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 1、制度：报送数据与信息的制 度与流程（包含保证信息真实 可靠、完整的具体核查措施） 2、信息报告问责制 【B】符合“C” ，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【A】符合“B” ，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 根据中华人民共和 国统计法与卫生行 政部门规定，完成医 院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和 临床用药监测信息等 相关数据报送工作， 数据真实可靠。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控 工作。 1.4.1.1 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 1、各级政府应急预案。 2、政府相关文件。 3、突发事件医疗救援方案。 4、防控预案。 5、响应机制（并入防控预案） 【B】符合“C” ，并 遵守国家法律、法规， 严格执行各级政府制 定的应急预案，主要 承担本县域内突发公 共事件的医疗救援和 突发公共卫生事件防 控工作。 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 1、医院总应急预案及流程。 2、工作记录。72.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【A】符合“B” ，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控 工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 分析总结记录 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 1.4.2.1 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1-6 医院总应急预案+流程图。 7、考试考核记录。 【B】符合“C” ，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。