第一部分：个人基本信息 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族： 体检号： 职业： 身份证号： 联系电话： 手机号码： E-mail： 邮政编码： 通讯地址： 出生地： 长期居住地： 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“”内打“” ） 偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、凉食 偏嗜油腻 偏嗜炙烤 偏嗜冷、凉饮 偏嗜热食 偏嗜咸 喜欢茶 喜欢咖啡 偏嗜滋补 以上都不是，本人无特殊饮食口味 您的睡眠习惯：（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ） 早睡早起 晚睡玩起 早睡晚起 晚睡早起 不规律 平均每天睡眠：约 小时，通常每天夜间 时 分开始睡眠。 您的生活工作：（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ） 忙碌紧张 过于安逸，无所事事 一般平常 体育锻炼/运动：（请选择以下其中 1 项，在“” 内打“” ） 经常运动 一般运动 缺乏运动 饮酒：（请选择以下其中 1 项，在“”内打“” ） 不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多（半斤以上/天） 饮酒 年 戒酒 年第二部分：个人健康信息 一：疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项钱在“”内打 “” ） ” 1、请在符合的项目符合选项前在“”内打“” ，如果其他疾病，请在其他 项中填写。 冠心病 糖尿病 慢性胃炎 消化性溃疡 肠炎 功能性消化不良 功能性便秘 肠易激综合症 脂肪肝 酒精肝 肺气肿 肺心病 慢性支气管炎 脑血管疾病 慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化 高脂血症 慢性肾炎 妇科疾病 肿瘤 其他（请填写）： 二、不适症状：请根据您最近 1 年的体验，在出现的症状条目前的编号上打 “” ，如有其他症状，请在他项中填写。 （1）精神不振、易疲劳 （2）体恤无力 （3）睡眠不深、易醒 （4）多梦 （5）难以入睡 （6）急躁易怒 （7）精神紧张、难以放 松 （8）焦虑不安 （9）头痛 （10）关节或肌肉酸痛 （11）腰腿酸痛 （12）颈肩酸痛 （13）记忆力减退 （14）抑郁 苦闷、硬度抑感 （15）悲伤易哭 （16）情绪低落、对事物缺乏兴趣 （17）大便秘结 （18）大便次数增多 （19）其他 1、上述 19 项表现中，您认为最困扰您的不是问题有哪些？（在症状条目编号 上打“” ） 2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的部时间： 偶尔 时间短，一周左右 1 周1 月左右 13 个月 36 个月 6 个月以上 3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响： 基本无影响 影响小 影响较大 严重影响4、您对自己健康状况的判断： 基本健康 亚健康状态 疾病 第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写） 目测受检者的体型属于：瘦型 中间型 肥型 中医舌脉情况： 一、舌质：淡白 红 暗红 边尖红 淡红 胖 瘦 嫩 边有齿痕 伴有瘀斑瘀点 舌下静脉曲张 紫暗 其他（ ） 二、舌苔：白 黄 薄 厚 腻 润水滑 干 少/无 其他（ ） 三、脉象：平脉 浮肿 沉脉 迟脉 数脉 细脉弱脉 虚脉 缓脉 濡脉 弦脉 滑脉涩脉 短脉 紧脉 其他（ ） 初步判断受检者的体质类型：平和质 气虚体质 湿热体质 阴虚体质气郁体质 阳虚体质 痰湿体质 血瘀体质 特禀体质 杂合质（ ） 综合判断受检者的健康状态：疾病状态，主要诊断： 健康状态 亚健康状态 可疑亚健康状态 饮食指导方案： 起居指导方案： 运动指导方案： 非药物疗法的干预方案： 药物的干预方案： 医生签名： 日期： 年 月 日