2016 年 11 月 1 日生效1保良局汪徵祥紀念基金保良局汪徵祥紀念基金申請表申請表甲部 轉介單位1.服務單位名稱 2機構檔案編號 乙部 申請人概況 (如屬申請舉辦活動計劃，此部不適用，請跳至丙部)1.姓名: 男/女(英文) (中文)2. 出生日期: _ 3. 香港身份證號碼: 4. 地址: 5. 電話號碼: 6. 銀行戶口資料: (戶口持有人姓名)(銀行名稱) (銀行戶口號碼)7. 申請人及同住家庭成員經濟狀況家庭成員姓名年齡與申請人關係職業每月工作收入($)綜援/ 公共福利金($)資產($)*特殊健康狀況*(申請人)/$總人數#總月入$總計$總資產$*資產：包括現金、銀行存款、物業及其他可變換現金財產 *若有特殊健康狀況，如肢體殘障、精神病、長期病患等，請附上有關證明文件2016 年 11 月 1 日生效28. 有否於社署資助、醫管局或公益金受惠機構接受服務 否 有 (請填下表)家庭成員姓名機構名稱接受服務服務使用期丙部 申請內容 1.申請項目及金額：( *項目分類請參考申請指引(三)援助範圍部份) 申請項目1a1b1c23總共 申請金額$2.申請原因：*請轉介單位提供簡單個案報告，內容包括申請人家庭成員、教育、就業、家庭關係、申請原因及推薦原因 *如屬申請舉辦活動計劃，請附活動計劃書及闡明有否其他贊助 *如有需要，請另加附頁2016 年 11 月 1 日生效3丁部 申請人聲明及保證1.本人或家人没有就申請的項目獲得任何賠償或申請其他機構的經濟援助。或或本人或家人因遇特殊情況，已申請 （請列明已申請之捐款及其他緊急基金） ，但仍希望保良局撥款給本人以解決經濟困難，詳細原因請參閱申請表丙部之申請原因。2. 本人 / 單位保證獲批款項只會用在獲批之指定項目上。3.本人 / 單位承諾將任何未用的資助款項歸還予保良局。4.本人 / 單位謹此聲明，所呈報之資料均屬真確及並無遺漏，否則本人必須將獲批款項悉數退還予保良局， 保良局亦保留追究權利，並有權拒絕本人 / 家人日後之申請。申請人 : (簽署)戊部 轉介單位推薦及覆檢 本單位已核實申請內容及清楚確知申請人需要經濟援助1. 推薦簽署: 姓名: (請以正楷填寫) 職銜: _電話: _傳真: 日期:_2. 覆檢 (由單位推薦人上級)簽署: 姓名: (請以正楷填寫) 職銜: _電話: _傳真: 日期:_單位印章 2016 年 11 月 1 日生效4己部 遞交申請文件及清單 由轉介單位填寫 填妥申請表格所需的資料 (正本交本基金辦事處，副本由轉介單位存檔) 申請人身份證副本 家庭收入證明副本 (如最近 6 個月糧單、稅單) 家庭資產證明副本 (如最近 6 個月銀行戶口紀錄) 綜援證明文件副本 (如適用) 報價文件副本 (報價單、報價資料、相片或宣傳單張) 特殊身體狀況證明文件副本 (如最新的覆診紙、醫生證明信、殘疾人士登記證等) 活動計劃書 其他有助審批申請之文件 (如適用)申請會於收妥所需文件後才作處理庚部 核准 由本基金填寫由保良局汪徵祥紀念基金管理委員會予以批准核准之援助金額為 $ 主席 / 社會服務委員會主任委員: 日期： (簽署)行政總監 : 日期： (簽署)社會服務總幹事: 日期： (簽署)注意:1.本基金收集申請人的個人資料，以作審查用途。於有需要的情況下，本基金可能會向其他機構、人士及團 體收集申請人的個人資料，執行基金審批程序，或因履行法例、政府及監管方面的規定而作出有關之透露， 包括在保密的情況下持有、使用、轉移或向下列人士披露申請人的個人資料：1)任何代理機構或與本基金 運作有關的行政或服務機構；2)其他慈善基金及有關審批委員會及其成員。根據個人資料(私隱)條例，申 請人如欲查閱或更改有關此表格上的個人資料，請與本基金社工聯絡，電話：2277 8333。若需查閱之資 料為非一般資料，本基金有權酌情收取處理該等查詢的手續費，惟在一般情況下本基金不會收取任何費用。2.根據香港法例第 201 章防止賄賂條例 ，任何人因提出或處理本申請而提供、索取或接受該條例所指的 利益 (例如金錢、饋贈等)，便可能觸犯賄賂罪。任何觸犯賄賂罪的人，一經審訊及定罪，最高可被判處罰 款$500,000 及監禁 7 年。