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癭痛(亚急性甲状腺炎)中医诊疗方案(2012年)癭痛,系西医之亚甲炎,甲亢,甲减等病,以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征, 肿大结块科随吞咽动作上下移动。初作可如樱桃或指头大小, 一般生长缓慢。 诸病源侯论 指出: “瘿者,由忧患气结所生。” 杂病源流犀烛 曰:“其症皆隶五脏,其源皆由肝火。 ”一、 【诊断】(一)疾病诊断1 、中医诊断:参照高等医药院校中医内科学、 中医外科学。(1)癭肿质硬(2)癭痛明显(3)发热、心悸、汗出(4)发病前多有感冒、咽痛病史。2、西医诊断:参照中国甲状腺疾病诊疗指南(1)急性起病、发热等全身炎症症状(2)甲状腺肿大质硬、触痛明显(3)血沉增快、甲状腺激素浓度升高,低吸碘率(早期)(4)发病前 1-3 周有上呼吸道病毒感染病史。(二)症候诊断1. 热毒壅盛证:起病急,瘿肿质韧、触痛明显、口干畏热,舌红、苔薄黄、脉浮数。2. 气郁火旺证:瘿肿、疼痛减轻,心悸汗出,心烦少寐,头晕乏力,舌红,苔少,脉弦数3. 气郁痰阻证:瘿肿、疼痛明显减轻或消失,胁肋不舒,纳差,体倦乏力,质淡红 , 薄白苔或薄腻苔,脉弦滑。4.气阴两虚证:瘿肿、疼痛消失,肢体困重,眼睑、面颊虚肿,大便秘结,舌质嫩红,有齿痕,苔少,脉细弱或细数。二、【治疗方案】(一)辩证论治选择中药汤剂和中成药1热毒壅盛证:治法:疏风清热,解毒消肿。方药:银翘散合五味消毒饮加减。蒲公英、板兰根、射干、银花、连翘、牛蒡子、元胡、大青叶、地丁、桔梗、芍药、牛膝等。加减:高热者,加石膏、山栀、黄芩,以加强清热;大便秘结者,加全瓜篓、玄明粉、大黄,以清热通腑。中成药:亚甲康胶囊、莲花清瘟胶囊等。2. 气郁火旺证治法:行气解郁,泻火消肿方药:丹栀逍遥散加减丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、郁金、薄荷、延胡索、川楝子、茯苓、白术、青皮、香附、荔枝核等中成药:亚甲康胶囊、丹栀逍遥散等。3. 气郁痰阻证:治法:理气解郁,化痰散结。方药:柴胡疏肝散合二陈汤加减。柴胡、芍药、枳壳、香附、佛手、贝母、生牡蛎、玄参、陈皮、薏苡仁、白术、茯苓、甘草中成药:亚甲康胶囊合逍遥散等。4. 气阴两虚证 : 治法:健脾益气,养阴生津。推荐方药:生脉散合四君子汤加减。黄芪、党参、麦冬、五味子、白术、茯苓、当归、浙贝母、甘草中成药:亚甲康胶囊合补中益气丸、贞芪扶正胶囊等。(二)科室科研协定方主证: (亚急性甲状腺炎病人) 颈前喉结两旁轻度或中度肿大,质或软或硬,疼痛,烦热,容易出汗, 性情急躁易怒, 眼球突出, 手指颤抖, 面部烘热, 口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。治法:清热解毒,软坚散结,行气止痛方药: 亚甲康加减柴胡 20g 黄芩 10g 大青叶 20g 板蓝根 20g 野菊花 20g 元参 20g 元胡 20g 川楝子 20g 厚朴 15g 桔梗 10g 浙贝母 15g 夏枯草 15g 每日 1 剂,水煎,分 2 次口服(三)静脉滴注中成药注射液剂根据病情可选择痰热清、喜炎平、醒脑静等。(四)其他治疗:三黄膏、青黛膏或消定膏外敷肿痛处。三、 【护理调护】因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生缺碘性甲状腺肿的地区,可经常食用每带, 使用加碘食盐 ( 食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾) 。患者应保持精神愉快,防上情志内伤。在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变。1、饮食护理:(1) 、发病初应饮食清淡。合并甲状腺功能亢进者,应进食高热量、高蛋白,富于糖类,含 B 族维生素及富含营养的食物。(2) 、忌食煎炸、生冷、肥厚食物。(3) 、忌饮酒、咖啡、浓茶,以减少环境和食物中对病人的不良刺激。(4) 、辨证调护:对热毒壅盛和气郁火旺型病人鼓励其多饮水,以补充水分的丢失,可用夏枯草、菊花或石决明泡水代茶饮,有清热除烦之效。2、生活护理:增强机体抵抗力,避免上呼吸道感染及咽炎对预防本病发生有重要意义。发病初应注意休息,减少不良刺激,合理安排作息时间,保持居室安静和轻松的气氛。平时慎防与感冒患者接触以预防发病。3、心理护理(情志护理)(1)应避免精神刺激。 瘿痛患者由于担心自己的疾病转化为甲亢或甲减,且本病有一定反复性,有较长的服药史,容易失去战胜疾病的信心。所以以平和、耐心的态度对待病人,满足病人基本生理及安全需要,建立相互信任的关系,使其情绪上保持稳定,树立信心,配合治疗,有利于疾病的恢复。(2)提高患者对疾病的认知水平,使其了解相关的临床表现和治疗,减轻病人因疾病而产生的压力。4、药物护理应指导病人按时按量规则服药,不可自行停服。5、病情观察告知患者每周复诊 1次,注意观察治疗后的体温、 瘿肿、疼痛情况,记录退热时间、瘿肿、疼痛、压痛消失时间及瘿肿回缩时间。停药后8周内随访。6、健康教育(1)向病人讲解有关瘿痛的临床表现、相关检查、治疗、饮食原则和要求。(2)每周门诊做体检,抽血做血沉及甲状腺功能测定。出现高热、大汗淋漓时应及时就诊。(3)掌握上述自我监测和自我护理可有效地降低本病的复发率。四、 【疗效评价】(一)评价标准1、临床痊愈:症状及体征消失,血清FT3、FT4 、TSH正常、血沉恢复正常。2、显著:症状及体征明显缓解,癭肿、癭痛基本消失,血清FT3、FT4、TSH正常、血沉基本恢复正常。3、有效:症状及体征明显缓解,癭肿、癭痛减轻,血清 FT3、FT4、TSH正常、血沉有所改善。4、无效:症状及体征未见好转, 癭肿、癭痛无减轻,血清 FT4、TSH仍增高或波动性增高, TSH仍降低,血沉仍增高。(二)主要临床症候(见后附表)疗效断定:疗程结束后以减分率判断疗效。治疗前积分治疗后积分减分率 = 100% 治疗前积分(三)评价方法1、 临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失, 证候积分减少 0。2、显效:中医临床症状、体征明显改善,证候减分率70% 为显效;3、有效:中医临床症状、体征好转,证候减分率30% 为有效;4、无效:中医临床症状、体征无改善,证候减分率30% 为无效。(四)随访( 8周后)疗效1、良好控制:症状、体征消失,血清FT3、FT4、TSH正常、血沉基本正常(低于或等于治疗结束时) 。2、复发:症状及体征再次出现,血清FT3、FT4 、TSH 、血沉回复到治疗前附该病主要临床症候量化计分表。临床症候计分表分级症状无(0分)轻(2 分)中(4 分)重(6 分)瘿肿无肿大,质硬。肿大, 质硬或饱满。肿大, 质硬或饱满。瘿痛无轻度疼痛。中度疼痛。重度剧烈疼痛。瘿肿触诊无轻度触痛、稍拒按。中度触痛、拒按。重度触痛、拒按。发热无潮热或低热。中度发热。寒战、高热。体倦乏力无易疲劳。疲倦, 难以胜任重工作。精神不振,不能胜任轻工作。烦躁易怒无抑郁、善太息,易激惹,可控制。易激善怒,与人争吵,尚能自制。暴躁不安,难以控制。心慌无体力活动后出现。轻微体力活动即出现。静息时亦出现睡眠 无多梦眠不实。多噩梦易惊醒。难以入睡或嗜睡。汗出无易出汗。活动后出汗。汗出不止。耳鸣无偶尔发生。经常发生。经常发生,不能缓解。健忘无偶可记忆。难以回忆。转瞬即忘。肢体颤抖 0 分=无。 2分=有。皮温 0分=正常。 2分=异常(高或冰冷)。头痛 0 分=无。 2分=有。咽痛0 分=无。 2分=有。全身不适0 分=无。 2分=有。畏寒0 分=无。 2分=有。口渴0 分=无。 2分=有。胁肋不舒0 分=无。 2分=有。大便0 分=正常。 2分=异常(大便次数增多或便溏或便秘) 。饮食0 分=正常。 2分=异常(多食易饥或纳差) 。舌质0 分=淡红。 2分=舌质异常。苔0 分=苔薄白。 2分=舌苔异常。脉象0 分=正常。 2分=脉象异常。五、 【中医难点分析】1、难点分析目前中医治疗 癭痛已取得长足的发展, 其能明显改善患者临床症状, 缩小肿大的甲状腺。 但是中医治疗 癭痛存在以下难点问题:(1)中医药治疗对甲状腺激素分泌的影响尚不明确; (2)中医药治疗 癭痛尚无科学的长期观察结果。2、应对措施因此,结合上述难点,中医治疗癭痛应采取以下措施:(1)中医药治疗与实验室检查相结合,观察中医药治疗对甲状腺激素的影响,以此为根据,合理筛选药物,组成固定方剂,加减治疗甲状腺激素不同分泌水平的 癭痛。(2)长期跟踪 癭痛患者,对中医药治疗 癭痛的长期疗效作评价。
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