第二节 消化系统常见疾病曹若瑾 首都医科大学宣武医院贴照片处 （照片尺寸9.46.8cm）教师简介 现任首都医科大学宣武医院综合科副主 任医师。从事老年医学专业临床工作十 余年，对于老年疾病的预防、诊断、治 疗累积了较为丰富的经验。教学方面， 承担着首都医科大学七年制、本专科医 学生的多项授课及北京市卫生局规范化 培训医师、全科医师的培养任务。近年 来完成并发表多篇论著，并参与老年 人合理用药与抗衰老药一书的编写 曹若瑾副主任医师学习目标掌握功能性消化不良、反流性食管炎、消化性 溃疡、急性胰腺炎的病史采集、体格检查、诊 断及鉴别诊断、治疗方案、转诊指征、健康教 育的内容了解功能性消化不良、反流性食管炎、消化性 溃疡、急性胰腺炎的实验室检查及影像检查 内容概况病例1病例2病例3病例4疾病的诊断及治疗病史采集体格检查实验室及影像学检查诊断及鉴别诊断治疗建议及提示搜集临床资料临床思维病例病例2 反酸、烧心伴胸骨后疼痛反酸、烧心伴胸骨后疼痛5年，加重年，加重 6个月个月反流性食管炎反流性食管炎病例病例2病史采集病史采集病史采集 一般项目l 性别：男性l 年龄：46岁l 就诊日期：2002年5月病史采集 主诉l 主要症状：反酸、烧心，伴胸骨后疼痛l 持续时间：5年，加重6个月l 病程较长l 以反酸、烧心、胸骨后疼痛为主要症状，要询问症状发作与进 餐有无关系l 有反酸、烧心、反胃打嗝等典型的胃食管反流症状l 胸骨后疼痛，除了要考虑是由于胃食管反流引起的食管刺激症 状外，还应要除外非食管源性胸痛，特别是心源性胸痛初步诊断思路（一）反酸、烧心 胸骨后疼痛胃食管反 流病非糜烂性胃食 管反流病反流性食管炎Barrett食管其他原因食管炎 和继发性食管炎真菌性食管炎全身系统性疾 病的食管改变食管动力 性疾病贲门失迟缓症弥漫性食管痉 挛非食管源性 胸痛心绞痛初步诊断思路（二）l 主要围绕发病的主要症状及特点l 伴随症状l 是否应用过抗酸或抑酸药及其疗效l 详细询问患者的既往史l 有无特殊用药史问诊目的l 指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病l 胃食管反流病可分为三种类型 非糜烂性反流病 糜烂性食管炎（反流性食管炎） Barrett食管胃食管反流病（GERD）l 是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变l 内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡l 可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高反流性食管炎（RE）1. 抗反流屏障的破坏 食管下端括约肌（LES）是在食管与胃交界 线之上35cm范围内的高压区。该处静息压为15 30mmHg，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食 管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起食管 下端括约肌收缩反射，使食管下端括约肌压成倍增加以防胃食 管反流。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反 应者，则可导致胃食管反流病反流性食管炎的发病原因（一）2.食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸 性胃内容物反流时，只需12次（1015秒）食管继发性蠕动即 可排空几乎所有的反流物。残留于食管黏膜陷窝内的少量酸液则 可被唾液中和。食管酸廓清的功能在于减少食管黏膜浸泡于胃酸 中的时限，故有防止反流食管炎的作用。夜间睡眠时唾液分泌几 乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显 延迟，故夜间GER的危害更为严重反流性食管炎的发病原因（二）3. 食管黏膜抗反流屏障功能的损害 当防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下亦可致食管炎 。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的削弱是反流性食管 炎产生的重要原因之一反流性食管炎的发病原因（三）4. 胃十二指肠功能失常（1）胃排空异常（2）胃十二指肠反流 ：当幽门括约肌张力和LES压同时低下时， 胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性 卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并 使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上 皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎反流性食管炎的发病原因（四）5. 裂孔疝 常见的是滑动疝食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔。胃体的上升使膈脚 分开，裂孔扩大。疝囊小时，随体位、用力及咳嗽而上下滑动。 疝囊增大后不再滑动，改变了裂孔附近的正常解剖关系，造成食 管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失，膈食 管膜被拉长，变薄，腹段食管上移，使接合部的闭合功能进一步 恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎反流性食管炎的发病原因（五）6. 妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管 炎，但分娩后可以恢复，无须任何治疗。呕吐及长期呃逆亦可使 贲门口经常开放而发生反流性食管炎，去除病因后可以恢复正常反流性食管炎的发病原因（六）7. 其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良 而发生反流，随幼儿发育，大部分可减轻。原发性食管下括约肌 功能不良使关闭不全及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤、 硬皮病和幽门梗阻等，均能引起反流性食管炎 反流性食管炎的发病原因（七）l 食管狭窄、出血、溃疡l 反流的胃液尚可侵袭咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性 声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征l 胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎l 与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛 有关反流性食管炎的并发症1.症状发作的时间有何特点反流性或食管动力障碍性疾病所致的食管源性胸痛，发作常与进食相关，进食过程中或进食后2小时内出现症状，发作时间长短不等，一般发作时间较长 心源性胸痛发作大多数发生于劳累时、或情绪激动时，为数分钟，服用硝酸甘油有效问诊主要内容及目的（一）2. 平素生活习惯如何？胃食管反流病的发生常与不良生活习惯有关，如平素喜吃甜 食、进餐过饱或进高脂餐；嗜烟酒、喜欢浓茶和咖啡，临睡前加 餐等问诊主要内容及目的（二）3. 是否伴有上腹部痛消化性溃疡往往表现为中上腹或中上腹偏左疼痛，且疼痛与 进餐相关，并具有一定的规律性和季节性。服用抗酸药或抑酸药 症状可以减轻或缓解4. 是否接受过上消化道造影检查上消化道造影检查有助于判断食管、胃黏膜有无病变，尤其 是能够明确有无食管裂孔疝、观察食管反流现象问诊主要内容及目的（三）5. 是否接受过胃镜检查胃镜有助于判断食管炎的类型、反流性食管炎的程度，同时 可以取病理活检，除外恶性病变6. 是否接受过24小时食管pH监测目前公认24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的“金指 标”，尤其是对于内镜检查阴性的胃食管反流病。24小时食管pH 监测有助于判断胃酸反流发生时间、程度等问诊主要内容及目的（四）7. 是否接受过食管动力检查通过食管动力检查有助于评价食管的动力功能状态，也有助 于鉴别食管动力障碍性疾病的类型8. 是否用过抑酸药？其疗效如何抑酸药是治疗胃食管反流病首选药物，部分患者停药后易复 发，需要长期维持治疗问诊主要内容及目的（五）9. 有何既往病史？有无长期特殊用药史？有无冠心病、高血压病史，是否长期应用钙离子拮抗剂，该类 药物可降低下食管括约肌张力，易导致胃食管反流发生了解有无长期应用激素、免疫抑制剂、抗生素史，有助于除外 继发性食管炎问诊主要内容及目的（六）l 小号演奏员，平时工作紧张繁忙，饮食不规律l 反酸、烧心、胸骨后疼痛多出现于餐后30分钟l 外院内镜检查示：反流性食管炎l 开始予以抑酸药有效，但停药后复发，需长期按需服用抑 酸药维持。近6个月症状加重，服用抑酸药症状缓解不明 显l 食欲、体重无变化，二便正常l 既往健康，否认冠心病、高血压及其他慢性疾病史问诊结果 l 通过问诊明确，患者以胃食管反流症状（反酸、烧心）和食管 刺激症状（胸骨后疼痛）为主要症状，无上腹部疼痛等伴随症 状，是典型的胃食管反流病的表现l 结合典型症状、内镜表现（反流性食管炎）和应用抑酸药有效 及无其他系统性疾病，可以明确诊断为反流性食管炎l 近期症状加重，且服用抑酸药疗效不佳。因此需进一步寻找导 致症状加重的原因思维提示 病例病例2体格检查体格检查l 营养状态l 浅表淋巴结l 贫血重点检查内容和目的l T 36.5，R 18次/分，P 70次/分，BP 110/75mmHgl 营养良好l 无贫血貌l 浅表淋巴结未及肿大l 心、肺、腹查体均正常体格检查结果 l 体格检查未见明显异常l 进一步进行食管酸和胆汁反流监测、食管动力及胃镜明确诊断 ，评估病情严重程度，为制订治疗方案提供依据思维提示 病例病例2辅助检查辅助检查1. 粪便常规及便潜血 便常规、尤其是便潜血，筛查有无消化道 隐性失血2. 血常规 了解有无贫血3. 肝肾功能 常规筛查肝肾功能初步检查内容及目的（一）初步检查内容及目的（二）4. 24小时食管pH监测 了解食管酸暴露发生的时间和程度5. 食管胆汁反流监测 了解有无十二指肠-胃-食管反流。与第4项 检查可同步进行6. 食管动力 了解食管体部蠕动收缩功能和食管括约肌功能状态7. 胃镜 了解反流性食管炎的程度，有无胃及十二指肠消化性溃疡 。必要时取病理活检检查结果1. 粪便常规、便潜血、血常规和肝肾功能 正常2. 24小时食管pH监测和食管胆汁反流监测 同步监测结果均为（+ ），食管酸暴露及胆汁反流主要发生于夜间及餐后3. 食管动力 上食管括约肌功能正常，食管体部推进性蠕动收缩， 下食管括约肌压力低于正常4. 胃镜检查 齿状线上方可见3条 5cm的纵行食管黏膜糜烂，病 变之间黏膜无融合，齿状线呈舌状向上延伸，取病理活检。余未 见明显异常。内镜诊断：反流性食管炎（LA-B），Barrett食管？ 病理检查显示：食管黏膜急慢性炎，中度肠化思维提示l 常规检查血常规、便常规及便潜血未见异常；24小时食管pH监 测及胆汁反流监测（+），提示同时存在酸反流及碱反流；食 管动力检查显示下食管括约肌压力下降，提示抗反流屏障功能 下降；胃镜检查显示食管远段黏膜破损，食管活检却提示：食 管黏膜中度肠化，符合反流性食管炎、Barrett食管的诊断l 造成该患者反流性食管炎的原因为混合性反流（酸反流和碱反 流）。该患者的治疗需要考虑控制酸和胆汁反流的联合治疗， 同时要注重对Barrett食管的随访l 本例患者近6个月症状加重可能与合并胆汁反流有关，因此单 用抑酸药疗效不佳病例病例2诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及诊断标准l 反流性食管炎l 诊断标准临床表现24小时食管pH监测及胆汁反流监测食管动力检查胃镜检查鉴别诊断l 1.食管癌 食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别l 2. 消化性溃疡 常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，X线 钡餐及胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变l 3. 心绞痛 食管炎的胸骨后疼痛与心绞痛可单独存在，有时同 时存在，均可用硝酸甘油等缓解，鉴别很困难。鉴别借助于心 电图，24h动态心电图，食管24h pH监测。酸灌流诱发试验。 极难鉴别者可做冠状动脉造影术l 4. 功能性消化不良 常有胃食管反流疾病症状，二者鉴别需根 据病史、胃食管测压、食管24 h pH监测、胃镜病例病例2治疗治疗治疗方案l 一般治疗 改善生活方式，规律进餐，忌饱餐，避免睡前2小时 内进食。将床头抬高20cml 药物治疗 l 质子泵抑制剂（PPI），可选择埃索美拉唑20mg 2次/日（或雷 贝拉唑10mg 2次/日，奥美拉唑20mg 2次/日等）+ 铝碳酸镁 1.0g 3次/日嚼服。治疗8 12周，复查胃镜，如症状控制、炎 症愈合，可改成按需服用质子泵抑制剂，即有反流症状时服药 一次，维持治疗l 2 3年复查胃镜，随访观察Barrett食管，同时取病理活检理由（一）l 胃食管反流病目前推荐治疗方案是一般治疗和药物治疗l 药物治疗以抑酸治疗为主，本例患者需联合抗碱药物，如铝碳 酸镁l 患者本次内镜活检