表格编号:JLBA-01(1)第 1 次修订国产非特殊用途化妆品备案检验申请表样样品名称品名称型型号号/规规格格送送检检数量数量样样品性状品性状 (颜颜色和物色和物 态态） ）样样品品类别类别生生 产产 日日 期期 或或 生生产产批批号号保保质质期或期或限期使用日期限期使用日期保存条件保存条件提提 供供 的的 其其 他他 有有 关关 材材 料料检验检验要求要求 名称名称 联联系人系人申申请请企企业业地址地址联联系系电话电话实实际际生生产产企企业业备备注注送送检检者（者（签签字）字）送送检检日期日期年 月 日以下由检验机构填写：以下由检验机构填写：经审核，申请企业提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。 （盖章）接收者（接收者（签签字）字）接收日期接收日期 年 月 日注：1、本申请表一式二份，备案检验机构执一份、申请企业执一份。2、本表填写内容应完整、清晰、真实，没有内容填写的项目填写“无”。