执业药师执业药师考考试辅导试辅导 药学综合知识与技能药学综合知识与技能 第 1 页第五章第五章 十二种疾病的药物治疗十二种疾病的药物治疗第十一节第十一节 结核病的药物治疗（大纲保留）结核病的药物治疗（大纲保留）细目要点1.临床基础（1）结核病的感染途径 （2）结核病的临床表现2.治疗与合理用药（1）抗结核的非药物治疗（2）抗结核化学药物治疗的目的与作用（3）化疗初始方案与复治方案（4）结核的对症治疗（5）抗结核药的合理应用与药学监护结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性和缓发的传染病，潜伏期长约 48 周。结核杆菌可侵及多个脏器，其中 80%发生在肺部，形成肺结核，其他部位（颈部淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼）也可继发感染。结核病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞。除少数起病急剧外，临床上多呈慢性过程。表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。一、临床基础一、临床基础1.结核病的感染途径（记住）主要途径：呼吸道感染（飞沫感染）次要途径：消化道感染其他：皮肤、泌尿生殖道2.结核病的临床表现大体了解，注意细节多数患者病灶轻微，无显著症状，经 X 线检查时才发现。典型症状包括全身症状和呼吸系统症状：（1）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。（2）呼吸系统症状：咳嗽：干咳，或有少量粘液痰咯血：痰中带血；中等量或大量胸壁刺痛：一般不剧烈，随呼吸及咳嗽加重呼吸困难：慢性重症，或者并发气胸或胸腔积液者。二、治疗与合理用药二、治疗与合理用药1.非药物治疗（大纲新增，常识性了解，记忆重点）（1）要给患者以心理上支持，创造良好的治疗环境，安心休息，积极配合治疗。（2）做好肺结核患者的消毒与隔离咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；执业药师执业药师考考试辅导试辅导 药学综合知识与技能药学综合知识与技能 第 2 页不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加 2%煤酚皂溶液每日消毒 1 次；患者所用食具应餐后煮沸消毒；有条件者对室内空气每日消毒 1-2 次，将患者所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒 2h；密切接触者应作卡介苗接种。（3）肺结核进展期者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状者可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累，减少复发。（4）增加营养，增加高蛋白、高热量和维生素食物的摄入，增强体质。（5）在抗结核药治疗时联合应用免疫调节剂，尤其对耐多药、难治的结核患者。2.抗结核化学药物治疗的目的与作用（记忆重点，其余了解）化疗的目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率目标：在最短的时间内使痰菌转阴，减少结核病的传播；防止耐药菌株的产生；达到完全治愈，避免结核复发。活动性肺结核是化疗的主要适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若 x 线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。3.化疗初始方案与复治方案（务必掌握）首先需掌握最常用药物的简写：异烟肼（H）；利福平（R）；（rifampicin）吡嗪酰胺（Z）；链霉素（S）乙胺丁醇（E）（甲基 meth-,乙基 eth-）对氨基水杨酸钠（P）（对位 para-）（1）初治涂阳病例（首次治疗，痰涂片结核菌阳性）初治涂阳病例可采用短程化疗方案和标准方案，若条件许可，尽量使用短程化疗方案。短程化疗方案以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为基础，用药 6 个月：（a）: 2S（E）HRZ/4HR前 2 个月用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，一日1 次；后 4 个月继续用异烟肼和利福平，一日 1 次。（b）: 2S（E）HRZ/4H3R3也可以在巩固期隔日用药（后 4 个月每周用药 3 次）（c）: 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3也可以全程间歇用药。（前 2 个月和后 4 个月均每周用药 3 次）。（总结短程化疗方案以 HRZ 为基础，用药 6 个月，前 2 个月 S（E）HRZ，后 4 个月 HR）标准方案（用药 12 个月）（a）: 2HSP（E）/10HP（E）；（b）: 1HS/11H2S2（2）初治涂阴病例和初始培养阴性病例用药 4-5 个月；或者用药 12 个月 1HS/12HP（或 E） 。（a）: 2SHRZ/2H2R2 （用药 4 个月）（b）: 3H2R2Z2/2H2R2 （用药 5 个月）执业药师执业药师考考试辅导试辅导 药学综合知识与技能药学综合知识与技能 第 3 页（c）: 1HS/11HP（或 E）（用药 12 个月）（3）复治方案（用药 6 个月或 8 个月）（初治疗化疗未按要求进行规则治疗，或者初始化疗方案不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复）（a）: 2S （E）HRZ/4HR 用于初治未进行规则治疗而需要复治者。如 6 个月疗程结束，痰菌仍未转阴，巩固期可延长 2 个月。（按照初治涂阳病例处理，采用 6 个月的短程化疗方案，必要时巩固期延长 2 个月）（b）: 2S3 H3Z3 E3/6H3R3 E3 用于初治规则治疗却失败者。（8 个月）（c）:慢性排菌可联用卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氟喹诺酮类等（慢性排菌者联用卡丙卷氟）4.结核的对症治疗（记忆重点，其余常识性了解）对症治疗包括：处理毒性症状、咯血的处理以及手术治疗。（1）毒性症状的处理（理解的基础上记住）通常在有效治疗 1 周内消失，不必特殊处理毒性症状严重者，在有效抗结核基础上，可加用糖皮质激素治疗（减轻炎症及过敏反应，减少纤维组织形成及胸膜粘连），疗程一般 6-8 周。加用糖皮质激素对已形成的胸膜粘连无作用；（2）咯血的处理（少量咯血对症治疗/中等或大量咯血静注垂体后叶素/大咯血不止，局部滴入去甲肾上腺素。）少量咯血可以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静，使用喷托维林、可待因等镇咳药；年老体弱、肾功不全者慎用强镇咳剂。中等或大量咯血应严格卧床休息；可静脉注射垂体后叶素大咯血不止，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素局部滴入。（3）手术治疗（了解即可）对直径大于 3cm 的结核球、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。5.抗结核药的合理应用与药学监护（记忆重点总结处）（1）必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则。早期对确诊的结核患者及早用药联合联合应用 3 种以上药物，交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率，降低复发率适量发挥最大疗效，而产生最小毒副作用的药量,根据不同病情和不同个体确定不同给药剂量。规律不可随意更改方案或间断用药全程完成全程治疗，满足连续用药的时间（2）采用全程督导服药，提高用药的依从性，即在药师、医务人员或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发耐药性。（3）提倡短程疗法短程化疗疗效好，6 个月后痰菌可全部转为阴性；远期随访复发率和 2 年疗程相仿；用药量小，毒副反应轻。（4）链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大；异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加大剂量。（5）最大限度的防止耐药菌株的产生是治疗的关键，世界卫生组织对耐药性的分类及定义主要有：执业药师执业药师考考试辅导试辅导 药学综合知识与技能药学综合知识与技能 第 4 页单耐药：DST 证明分离菌株对 1 种一线药物耐药；多耐药： DST 证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐 HR 者；耐多药：DST 证明分离菌株至少耐 HR。（6）在应用抗结核化疗中，宜注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用，以减少不良反应、保证用药的安全性，尤其警惕利福平和异烟肼所致的肝、肾损伤。因此，临床医师应用利福平时应注意：严格掌握适应证；曾用过利福平者，应慎重再次使用；患者用药过程中应加强对肝肾功能的监测；有条件者可做抗利福平抗体检测，有助于及早发现肝、肾损伤。（7）为提高血浆药物峰浓度，异烟肼、利福平、利福喷汀、氟喹诺酮类药适宜顿服，其他药物根据患者耐受性而定。链霉素（S）、异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）具有不同程度的抗生素后效应（PAE），可采用适当增加日剂量，一周 3 次或 2 次的间歇治疗。（SHER 具有抗生素后效应，可间歇治疗）总结抗结核药的合理应用：必须遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则。链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大利福平和异烟肼损伤肝、肾，注意监测SHER 具有抗生素后效应，可间歇治疗第十二节第十二节 艾滋病的药物治疗（大纲保留）（艾滋病的药物治疗（大纲保留）（1 1 分左右）分左右）细目要点1.临床基础（1）艾滋病的病原体 （2）艾滋病的传播途径（3）艾滋病的临床表现与机会性感染2.治疗与合理用药（1）艾滋病的基本治疗（2）抗艾滋病药联合治疗的目的（3）抗艾滋病药的合理应用与药学监护艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是一种免疫缺陷疾病。（记住全称） 人类免疫缺陷病毒（HIV）侵入人体后，破坏 T4 细胞，引起人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。 艾滋病一般初期的开始症状像伤风、流感、全身疲劳无力、食欲减退、发热、体重减少、随着病情的加重，症状日见增多，如皮肤、粘膜出现白色念球菌感染，单纯疱疹、带状疱疹、紫斑、血肿、血疱、滞血斑、皮肤容易损伤，伤后出血不止等。一、临床基础一、临床基础1.艾滋病的病原体（务必牢记）人类免疫缺陷病毒（HIV）；在 T 淋巴细胞（T4 细胞）中生长繁殖，T4 细胞受损是艾滋病发病的关键。2.艾滋病的传播途径（务必牢记）通过血液、精液、阴道分泌物、母乳传播，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播。WHO 公布的艾滋病传染途径：性行为；应用血液制品；吸毒；母婴传播。3.艾滋病的临床表现与机会性感染（1）艾滋病的基本特征执业药师执业药师考考试辅导试辅导 药学综合知识与技能药学综合知识与技能 第 5 页大体了解即可，注意易出错误选项处中度以上细胞免疫缺陷（不是体液免疫缺陷！）B 淋巴细胞功能失调自然杀伤细胞（NK 细胞）活性下降发生各种致命性机会感染（卡氏肺囊虫肺炎）发生恶性肿瘤（卡氏肉瘤）（2）艾滋病的机会性感染各种感染病名眼熟即可，记忆个别细节卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊患者的 50%以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解，但仍能复发。隐孢子虫腹泻，隐孢子虫一般不会感染人类，仅发生于羊、牛群中，并有自愈机制。但可侵犯 HIV感染者，表现为严重腹泻或水样便，导致水及电解质紊乱，甚至休克。疱疹病毒感染，症状严重，久治不愈。单纯疱疹多发于口唇、生殖器、肛周；带状疱疹常沿三叉神经、肋间神经分布，极易发生溃疡而留下不可逆疤痕。巨细胞病毒感染，症状不典型，可表现为多形红斑样皮疹，在肛周、会阴、臀部和大腿可见结节、斑块、溃疡；舌、口腔黏膜、咽部发生溃