枣庄市中医医院枣庄市中医医院骨髓穿刺及活检术知情同意书骨髓穿刺及活检术知情同意书疾病介绍和医疗建议： 医师已告知我需要在_麻醉下进行骨髓 _ 术1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3. 其他_；操作潜在风险和对策：医师告知我骨髓穿刺/ 活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作 方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关作 的，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严 重的过 敏性休克，甚至危及生命。我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局 限性：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。 寒 战等；2.局麻药过敏，药物毒性反应；3.穿刺部位局部出血血肿；4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、 心跳呼吸骤停。5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿 形 成；7.穿刺针折断。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈 述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他 方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名_ 患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、 可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨 髓穿刺/活检术。患者签名_ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签 名_与患者关系_