子宫内膜癌规范化诊治方案（草案）子宫内膜癌规范化诊治方案（草案）前言子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占 20%30%），高发年龄 6065 岁；由于人类寿命延长和肥胖人群增多，其发病率在世界范围内仍持续上升，40 岁以下患者有增多趋势。目前认为有两种类型内膜癌，型即雌激素相关型，多见于年轻妇女，源于子宫内膜非典型增生，多为子宫内膜样癌，分化好，预后好；型为非雌激素相关型，多见于老年妇女，内膜多萎缩，为内膜自身恶变，分化差，恶性程度高，预后差，多为特殊类型癌变。近 10 余年手术-病理分期在世界范围实施及临床研究的进展，内膜癌的诊治更加规范化，在适宜的手术范围，术后放疗化疗的合理选用上均有较大进展，其 5 年生存率已有一定的提高。4-1诊断4-1-1病史子宫内膜癌发病与雌激素持续增高，遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素4-1-1-1肥胖、不育、未产、延迟绝经（52 岁以后绝经）。4-1-1-2与垂体功能失调相关疾病：糖尿病，高血压4-1-1-3与妇科雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。4-1-1-4有使用外源性雌激素史者。4-1-1-5有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌，卵巢癌等，如：Lynch综合征、遗传性非息肉病性结肠癌等）。有高危因素的患者若有症状出现应行分段诊刮，并严密随访。4-1-2症状4-1-2-1阴道出血 （1）绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女（占 7075），90以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的机率愈高。（2）围绝经期妇女月经紊乱：约 20的内膜癌患者为围绝经期妇女。（3）40 岁以下妇女月经紊乱或经量增多，年轻患者近年有增多趋势（510）。4-1-2-2阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。4-1-2-3下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科检查。4-1-3 检查4-1-3-1全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。4-1-3-2妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。4-1-4 辅助检查4-1-4-1细胞学涂片：阴道脱落细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率增高），但不能作为确诊依据。4-1-4-2经阴道 B 型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。为无创的首选辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度1/2 或血清 CA125 有显著升高者。因临床期中，淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结可进行系统淋巴结切除术，或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移，可取样或作进行细针抽吸涂片（Fine nudle aspriatine,FNA）送检，以明确有无淋巴结转移。腹主动脉旁淋巴结切除/取样范围为，上界：十二指肠 2、3 段，跨腹膜后血管处；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前 4 组淋巴结。腹腔镜行手术分期手术，及在腹腔镜协助下经阴道子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌 I 期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。经阴道行子宫切除及附件切除术仅用于个别病例。术后辅助治疗选择见图 4。临床 II 期：（1）广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。（2）或术前放疗后行筋膜外子宫全切，双附件切除及淋巴结切除或取样，有缩小手术范围，减少术中、术后风险优点，分期应按 1971 年临床分期。（3）筋膜外子宫切除术或子宫次广泛切除、双附件切除及淋巴结切除或取样。因子宫内膜癌临床期与术后病理分期符合率仅为30%40%，故可行子宫次广泛手术，再根据病理结果，选用必要辅助治疗。临床 III 期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小后再手术。(1)手术目的：明确诊断，行肿瘤细胞减灭术（Cytoreductive Surgery），如附件受累，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放射，化疗和激素综合治疗：术后及时应用化疗，防止远处转移，减灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视化疗应用。(3)术后放疗：可消除残余病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。(4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。(5)期则以全身化疗，局部姑息放疗及综合治疗。4-4-4 放疗分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶，创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。4-4-4-1单纯放疗：（1）腔内照射（后装）高剂量率：A 点及 F 点总剂量为 4550Gy，每周 1 次，分 67 次完成。（2）体外照射：4045Gy，6 周完成。4-4-4-2术前放疗：（1）全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后 23 月行单纯全子宫及附件切除术。（2）腔内照射：腔内照射 4550Gy，完成照射后 810 周手术；部分性腔内术前放疗：A 点及 F 点总剂量不低于 20Gy，分23 次治疗完成，每周 1 次，放疗后 1014 天手术（切除子宫及双侧附件）。（3）术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于 1012 周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量：20Gy，23 周完成；或 A 点及 F 点 20Gy，每周 1 次，分 3 次完成。4-4-4-3术后放疗：（1）术后全盆腔照射：总剂量4050Gy，46 周完成。（2）腹主动脉旁扩大照射区：总剂量 3040Gy，34 周完成。照射前行肾扫描，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。若采用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉淋巴结转移可达5060Gy。（3）术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后 2 周行腔内放疗，总剂量1020Gy，23 周完成。术后辅助放疗仅aG3 患者可获益。目前对a,bG1,2 期术后均不采用辅助放疗。4-4-5 激素治疗多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，46 周可显效。对癌瘤分化良好，孕激素受体阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间尚无统一看法，但至少应用药 12 年以上。总有效率 25%30%，可延长患者的无进展生存期，对生存率无影响。4-4-5-1孕激素治疗：（1）醋酸甲羟孕酮（MPA）：口服，100mg/日。（2）甲地孕酮（MA）：口服；每日80160mg。（3）氯地孕酮：口服；每日 2040mg。孕激素治疗总有效率 25%，病变无进展期间（PFI）为 4 月左右，但总生存率不变（1012 月）。研究证明，MPA 剂量200mg/日，不增加有效率，有效率与分化程度相关，G1，2，3 分别为37%，23%，9%，并有水纳潴留，体重增加及增加栓塞危险（MA：40mg 口服，q.i.d，反应率 20%；MPA：每天口服200mg，反应率 25%；TAM：20mg 口服，B.i.d，反应率 18%）。4-4-5-2抗雌激素药物治疗：三苯氧胺（他莫昔芬）为非甾体类雌激素受体竞争剂，有抗雌激素作用，可使 PR 水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日 20mg，数周后可增加剂量，或先用23 周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。3研究表明期术后辅助性孕激素治疗，对生存率无益，目前多不再使用。4-4-6 化疗4-4-6-1多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体（ER）阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有DDP、5-Fu、Tamoxifin、CTX 和 ADM 等。单一药物的有效率为2537。目前单一用药已被联合用药取代。4-4-6-2常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达40%60%。见表。疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用 36 个疗程。表 2 子宫内膜癌的化疗方案方案药物组成每次剂量途径用药间隔时间CACTX500mg / m2 静脉用药 34 周ADM3050mg / m2 静脉用药APAdr3050mg / m2 静脉用药 34 周DDP50mg / m2 静脉用药CAPCTX500mg / m2 静脉用药 34 周ADM3050mg / m2 静脉用药DDP50mg / m2 静脉用药TPTaxol135mg / m2 静脉用药 34 周CDDPAUC45 静脉用药4-4-6-3腹腔化疗：若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用 5-Fu、 DDP 和 TSPA 等进行腹腔化疗。5-Fu 每次1000mg 或 DDP 每次 50mg / m2，NS 10001500ml，均于腹腔内输入，每月 23 次，以术后 2 月内完成 46 次为好。若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案用减去相应的同类药物（即腹腔化疗用 DDP 时，全身化疗则不用 DDP；腹腔化疗选用TSPA 时，则全身用药中不用 CTX 静脉注射)。4-5 子宫浆液性乳头状囊腺癌子宫浆液性乳头状囊腺癌（UPSC）较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态上与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，期复发转移率达 3150；早期 5 年存活率4050，晚期则低于 15。诊治中应注意以下几点：4-5-1严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。4-5-2手术治疗：同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，包括大网膜切除等，应尽可能缩瘤。4-5-3重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同方案，如：TP、CP 或 CAP 等（CTX 500 mg / m2，DDP 50 mg / m2 或 CBP 300 mg / m2 静脉注射，34 周一次；ADM 50mg / m2 静脉注射）。有子宫外癌变者术后可采用腹腔化疗。4-5-4与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点：若卵巢与子宫均受累，主要病灶在子宫。卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则可诊断为本病。4-6 特例4-6-1子宫切除术后诊断为子宫内膜癌：应根据术后对与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级，肌层浸润深度，病理类型等制定进一步治疗方案。G1 或 G2，浅肌层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3，深肌层浸润，脉管受累，特殊病理类型等，均应再次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术。4-6-2年轻妇女内膜癌的诊治子宫内膜癌在 35 岁以下妇女少见，诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无与雌激素相关疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生保留生育能力。若确诊为癌，可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗，治疗后 3 个月行全面诊刮评估疗效。4-6-3复发癌治疗多在术后 2 年内复发，局部复发可选择手术、放射治疗，或手术与放射