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目 录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.5颈椎病(脊髓型)临床路径表单.8胸椎管狭窄症临床路径表单.11腰椎间盘突出症临床路径表单.14退变性腰椎管狭窄症临床路径表单.17髋关节发育不良临床路径表单.20髋关节骨关节炎临床路径表单.23肱骨干骨折临床路径表单.26肱骨髁骨折临床路径表单.29尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.31尺桡骨干骨折临床路径表单.33股骨头坏死临床路径表单.35股骨颈骨折临床路径表单.38股骨干骨折临床路径表单.41股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单单.45股骨髁骨折临床路径表单.48髌骨骨折临床路径表单.51膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单.54膝关节骨关节炎临床路径表单.57重度膝关节骨关节炎临床路径表单.60胫骨平台骨折临床路径表单.62胫腓骨干骨折临床路径表单.65踝关节骨折临床路径表单.68青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象:第一诊断第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10:M41.1) 行行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.05/81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 20 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天 (术前日)主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程等病历书 写 开检查检验单 上级医师查房与手术前评 估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估 病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估 和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房,向患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱:长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱:临时医嘱: 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部 X 线检查、心电图、肺功能、 超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左 右弯曲相 全脊柱 CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲 像、Ferguson 像、Stagnara 像、 脊髓造影、造影后 CT、MRI长期医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用 药 临时医嘱:临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检 查和化验 呼吸功能锻炼长期医嘱:长期医嘱:同前 临时医嘱:临时医嘱: 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱 侧凸矫形、内固定、植骨 融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试,手 术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要 护理 工作 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者 相关配合事宜病情 变异 记录无 有,原因: 1.2.无 有,原因: 1.2.无 有,原因: 1.2.护士 签名医师 签名时间住院第 2-6 天 (手术日)住院第 7 天 (术后第 1 日)住院第 8 天 (术后第 2 日)主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者家属交代手术过 程概况及术后注意事项 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并 做相应处理,观察下肢 运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、 生命体征情况等并作出相 应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练重 点 医 嘱长期医嘱:长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱:临时医嘱: 心电监护、吸氧(根据 病情需要) 止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液(酌情) 输血(根据病情需要)长期医嘱:长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱:临时医嘱: 复查血常规 补液(酌情) 镇痛等对症处理长期医嘱:长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素 临时医嘱:临时医嘱: 复查血常规(必要时) 换药,拔除引流管 拔尿管(根据病情) 止痛等对症处理主要 护理 工作 观察患者病情变化并及 时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流 量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方 法病情 变异 记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士 签名医师 签名时间住院第 9 天 (术后第 3 日)住院第 10-19 天 (术后第 4-13 日)住院第 20 天 (术后第 14 日)主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记 录 伤口换药(必要时) 指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱 X 片 (根据患者情况) 定做术后支具(必要 时) 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药(必要时) 指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房,进行手 术及伤口评估,确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况,确定畸形 矫正情况,明确是否出 院 完成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康 复锻炼及注意事项,如 复诊的时间、地点,发 生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱:长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正 常,伤口情况良好, 无明显红肿时可以停 止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱:临时医嘱: 复查血尿常规、生化 (必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 止痛等对症处理长期医嘱长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常, 伤口情况良好,无明显 红肿时可以停止抗菌药 物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱:临时医嘱: 复查血尿常规、生化 (必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 止痛等对症处理出院医嘱:出院医嘱: 出院带药 日后拆线换药(根 据伤口愈合情况,预约 伤口换药及必要时拆线 时间) 3 个月后门诊复查 不适随诊 术后康复治疗主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情 变异 记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士 签名医师 签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象:第第一一诊诊断断为为 强直性脊柱炎后凸畸形 (ICD-10:M40.1) 行行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 16 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天(术前日)主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级 医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术 前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记 录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并 评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决 定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术 期注意事项并签署手术知情同 意书、输血同意书、委托书 (患者本人不能签字时) 、自 费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或 家属交待麻醉注意事项并签署 麻醉知情同意书 完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱:长期医嘱: 骨科护理常规 一级护理 饮食 临时医嘱:临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA- B27 感染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图、肺功 能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎 正侧位片 根据病情:全脊柱 CT 及三维重
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