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疾病查房疾病查房(疑难病例讨论疑难病例讨论)科室:肿瘤内科科室:肿瘤内科 日期日期: 2014/03/27 查房形式:汇报、提问查房形式:汇报、提问 主持人主持人: 李护士长李护士长 主题主题:护理查房护理查房 病人姓名病人姓名:李贵荣李贵荣 住院号住院号:00659250 参加人员:参加人员: 一、主持人发言:一、主持人发言: 二、责任护士汇报病史二、责任护士汇报病史 1.简要病史简要病史 责任护士汇报病史:简要病史:患者李贵荣,男,74 岁,患者于 2013 年 10 月 9 日无意中于左侧腋窝下扪及一包块,如红枣大小,质韧,无压痛,无发热,未予重视。第二日自觉肿块迅速增大,约核桃大小,在定西市第二人民医行“左侧腋窝肿块切除术”,病检回报左侧腋窝非霍奇金淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,于 2013 年 12 月,在我科行“ECHOP 方案”化疗四周期,即:VP-16100mg 静滴 d1-3;吡柔吡星70mg 静滴 d1;环磷酰胺 1.0g 静滴 d1;长春新碱 2mg 加管 d1;强的松 100mg 口服 d1-5,化疗过程顺利。化疗期间出现骨髓抑制,最严重者为 IV 度,多次使用粒细胞刺激因子治疗。期间行疗效评价,淋巴结缩小明显,疗效评价部分缓解(PR)。于 3 月 9 日出院,复查血常规正常,患者于 3 月 13 日前往当地医院复查血常规,在就诊途中无明显诱因出现抽搐,牙关紧闭,双眼上翻,口唇向右侧歪斜,四肢不自主抽动,以右侧肢体为著,持续约一分钟后自行缓解。前往定西市第一人民医院就诊,复查血常规提示白细胞计数下降,骨髓抑制度,并出现发热,体温最高达 39.1,给予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗(具体剂量不详),体温下降不明显。仍间断抽搐,性质、症状同前,平均每日发作 1-2 次,持续时间逐渐延长,头颅 CT 示右侧颞叶多发低密度影,不排外脑梗塞,当地医院给予胞磷胆碱钠、七叶皂苷钠、地西泮、鲁米那钠等治疗(具体剂量不详),上述症状无明显改善,主因“非霍奇金淋巴瘤第六周期化疗后半月,间断发热、抽搐一周”以“1.度骨髓抑制;2.抽搐原因待查”收住。于 2014 年 03 月 20 日急诊由当地医院平车推入病房,生活自理能力评分 5分,跌倒坠床 危险因素评分 6 分,压疮评分 14 分。 体格检查:T 37.5 P99 次/分 R 22 次/分 BP 143/85mmHg,H165cm,W62kg,S(体表面积)1.69m2,KPS (生存质量评分)30 分,NRS 0 分。神志欠清,嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。全身皮肤黏膜无黄染,无出血点,无瘀斑。左侧腋窝下可见一长约 5cm 陈旧手术瘢痕,愈合良好,左侧腋窝可触及一肿大淋巴结,大小约 1.51.5cm,质韧,活动度欠佳,神经系统查体:颈强直,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力0-级,右下肢呈外展外旋位,右侧 Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征无法引出。左侧肢体-级,病理征中性.气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸骨无压痛,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心界无扩大,心率 80 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型,腹软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。实验室检查,详见图表 1 头颅 CT 示:右侧颞叶多发低密度影,脑部核磁:入院时头颅 MRI 平扫,提示老年性脑改变,腔隙性梗塞,3 月 24 日复查示:额顶叶脑膜异常强化,结合病史,考虑:1)淋巴瘤颅内浸润 2)脑膜脑炎。 结合头颅 MRI 影像学表现,目前诊断倾向于套细胞淋巴瘤脑膜浸润,急行腰椎穿刺脑脊液回报:压力 120mm H2O,糖正常,氯低,蛋白升高,细胞数 3 个未查及抗酸杆菌、隐球菌,未查到癌细胞浸润,细胞学检查正常。 治疗经过:抗感染治疗入院后给予泰能、特治星每日两次抗感染治疗。 抗癫痫治疗,无继续抽搐,治疗有效,可继续给予现有口服抗癫痫治疗。3 月 25 日全院疑难病例会诊,会诊意见为明确是否为脑膜侵润再次行腰椎穿刺,进一步查找脑脊液中肿瘤细胞协助诊断,同时,鞘内注射甲氨喋呤 15mg+地塞米松 10mg 诊断性治疗,一周两次,观察疗效。诊断性鞘注后患者无继续抽搐,神经系统症状缓解,复查脑脊液提示蛋白含量下降,给予脱水、降颅压等对症治疗。 肠内、肠外营养治疗,即卡文 1440m 静脉输入,行鼻肠管置入,为保证有效的营养支持治疗,3 月 26 日在 B 超引导下置入 PICC 置管,给予化痰治疗,翻身拍背Q2h,铺气垫床,预防压疮发生。留置尿管,给予会阴护理,现患者住院后 11 天,生命体征平稳,能自行咳痰,能进食少量流质饮食。生活质量评分仍低。经上述治疗后患者意识逐渐清醒,呼之可应答,双侧肌力有所恢复,左侧 3 级,右侧 1 级。 护理问题: P1 护理问题:体温升高与化疗后免疫力低下,细菌侵入脑膜有关 P2 皮肤完整性受损 与留置 PICC 置管有关 P3 疼痛 :双侧膝关节麻木疼痛 P4 清理呼吸道低效:与卧床无力咳嗽咳痰有关 P5 自理能力缺陷缺陷:与与疾病进展意识障碍,上肢肌力减退有关 P6 知识缺乏:缺乏腰穿的知识、与疾病相关的知识 P7 语言沟通障碍 P8 恐惧:与疾病严重程度、反复发作,担心愈后有关。 P9 睡眠形态紊乱 预期护理目标;患者体温恢复正常;无导管相关性并发症的出现;乏力得到缓解,患者能自行咳嗽、咳痰,呼吸道保持通畅,无坠积性肺炎的发生,家属能了解疾病相关知识。改善情绪;增强自理,锻炼言语功能;保证患者充足睡眠。 一.体温升高:骨髓抑制期细菌感染脑膜有关。 护理措施:1 遵医嘱按时给抗感染治疗,并观察用药后的效果。2.测量生命体征每日四次,体温升高时随时测量,记录并通知医生,协助其对症处理。 3.患者服用退热剂,出汗后协助其更换时衣服,并嘱其注意保暖。 4 保持病室气新鲜,定期紫外线消毒及开窗通风。 5.协助家属做好患者的生活护理,保证患者的个人卫生。 护理评价:患者体温于已于 3 月 23 日恢复正常。 二 皮肤完整性受损:与留置 PICC 导管有关。 护理措施:1.每日评估 PICC 针眼处有无红肿,渗出;敷料有无松动,潮湿。发现异常时及时换药,并给予对症处理。 2PICC.给予无菌贴膜覆盖,每周换药一次,换药时严格执行无菌操作,动作轻柔,并观察留置导管是否通畅及评估导管在体外的长度,发现异常时及时对症处理。3.患者疑似 PICC 留置导管发生感染时,停止使用,通知医生做细菌培养,根据情况使用抗生素,必要时拔除导管。4 经常向患者及家属进行 PICC 留置导管维护的相关宣教。 护理评价:患者留置 PICC 导管皮肤处未见异常。 三、双下肢疼痛伴麻木:与淋巴瘤中枢神经侵润有关 护理措施:1.每日评估患者疼痛的部位,性质及程度,发作的特点,持续时间,加剧或者缓解的因素。2 患者卧床休息,做好生活护理,满足患者生活的需要。3.了解患者疼痛的原因,监测疼痛时的生命体征及皮肤颜色,湿度:情绪,及集中注意力的能力。预测患者是否需要止痛药或者其他止痛措施。 4. 尊重并接受患者疼痛的反应,对患者主诉疼痛时立即给予反应,如:表示关心,采取相应措施等。 5.向患者及家属做好健康宣教,使用放松术、分散注意力的方法或者冷、热敷的物理方法缓解疼痛,减少使用止痛药物。6.指导家属适当按摩疼痛部位,以降低肌肉张力,增加舒适。 7.尽可能满足患者对舒适的需要,如变换体位,减少压迫等,做好各项清洁卫生,保持病室环境的舒适。护理评价:患者于 4 月 1 日后疼痛已缓解。 四、清理呼吸道低效:与无力咳嗽咳痰有关 1.保证患者的呼吸道通畅,平卧时呼吸困难,给予侧卧位。
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