心源性休克中西医结合治疗心源性休克中西医结合治疗心源性休克中西医结合治疗心源性休克中西医结合治疗福建省福州中西医结合医院 林绍彬福建省福州中西医结合医院 林绍彬心源性休克定义心源性休克定义心源性休克定义心源性休克定义心源性休克：心源性休克：是指心排血功能障碍，不能是指心排血功能障碍，不能维持其全身重要脏器和组织血液供应，从而维持其全身重要脏器和组织血液供应，从而 出现一系列缺血出现一系列缺血缺氧缺氧微循环障碍及重要微循环障碍及重要出现一系列缺血出现一系列缺血、缺氧缺氧、微循环障碍及重要微循环障碍及重要 脏器损害为特征的临床病理生理综合征。脏器损害为特征的临床病理生理综合征。心源性休克特点心源性休克特点? ?心排血量显著降低心排血量显著降低心排血量显著降低心排血量显著降低? ?收缩压收缩压收缩压收缩压18mmHg18mmHg，持续半小时以上，持续半小时以上，持续半小时以上，持续半小时以上? ?周围组织低灌注周围组织低灌注周围组织低灌注周围组织低灌注：面色苍白、四肢湿冷、脉搏：面色苍白、四肢湿冷、脉搏：面色苍白、四肢湿冷、脉搏：面色苍白、四肢湿冷、脉搏 细弱细弱细弱细弱细弱细弱细弱细弱心源性休克病因?广义的心源性休克：广义的心源性休克：指各种原因引起的心源性休克指各种原因引起的心源性休克 心肌病变心肌病变：心梗心梗心肌炎心肌炎心肌病变心肌病变：心梗心梗、心肌炎心肌炎 心室射血障碍：肺梗等心室射血障碍：肺梗等 室充障室充障包填塞包填塞心心室充室充盈盈障障碍：心碍：心包填塞包填塞?狭义的心源性休克狭义的心源性休克：狭义的心源性休克狭义的心源性休克：主要指急性心肌梗死并心源性休克主要指急性心肌梗死并心源性休克心源性休克的病因心源性休克的病因心性休克的发生率和亡率心源性休克的发生率和死亡率?急性心肌梗死并发心源性休克的发生率约 2.5% 20% ?住院病死率从1975年的73 7%升高至1988年?住院病死率从1975年的73.7%升高至1988年 的81.7%?90年代以后,病死率仍高达60%以上?而成功的冠状动脉血运重建术可使心源性休?而成功的冠状动脉血运重建术可使心源性休 克患者的病死率降至40%-50%；病理生理机制 始动环节病理生理机制始动环节血容量 血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍休休 克克克克血管容量 血管容量 （ 血管张力血管张力 ）（ 血管张力血管张力 ）心源性休克心源性休克病理生理?当较大面积左室心肌梗死当较大面积左室心肌梗死 时，心脏泵功能障碍，心输 出量下降，导致心肌和冠状时，心脏泵功能障碍，心输 出量下降，导致心肌和冠状 动脉灌注不良动脉灌注不良动脉灌注不良动脉灌注不良；?LVEDP增加，降低了冠增加，降低了冠 脉灌注脉灌注脉灌注脉灌注；?LV壁张力增加，增加心壁张力增加，增加心 肌耗氧量肌耗氧量；肌耗氧量肌耗氧量；?乳酸堆积，恶化了心肌能乳酸堆积，恶化了心肌能 量代谢量代谢；量代谢量代谢；?诱导性诱导性NO合酶上调，合酶上调，NO 及过氧亚硝酸盐增多，致休及过氧亚硝酸盐增多，致休 克。克。 Circulation. 2003 Jun 24 心源性休克临床表现心源性休克临床表现?血压降低；收缩压收缩压血压降低；收缩压收缩压 小于小于小于小于小于小于小于小于80mmHg80mmHg?心、心、脑脑、肝肝、肾肾、脑脑肝肝肾肾 皮肤粘膜等各脏器皮肤粘膜等各脏器 供血不足的表现供血不足的表现；供血不足的表现供血不足的表现；?基础（心脏）病的基础（心脏）病的 表现表现表现表现。休克早期（代偿期：少灌少流）症状：烦躁不安、焦虑或激动，症状：烦躁不安、焦虑或激动， 恶心恶心呕吐呕吐心悸心悸恶心恶心、呕吐呕吐，心悸心悸、 气促感，尿量减少、 气促感，尿量减少 体征：神清，面色及皮肤苍白、 口唇和甲床略带紫绀，体征：神清，面色及皮肤苍白、 口唇和甲床略带紫绀， 皮肤冷汗、肢体湿冷。皮肤冷汗、肢体湿冷。 脉搏有力脉搏有力。血压正常血压正常脉搏有力脉搏有力。血压正常血压正常 或偏高，脉压减小或偏高，脉压减小 心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征休克中期（失代偿期：灌而少流）症状：口渴、尿量减少症状：口渴、尿量减少 （ 2 2 2 2. . . .4 4 4 4kPkPa akPkPa a（18181818mmmmH Hgmm gmmH Hg g）? ?中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压（CVPCVPCVPCVP） 1 1. .1818kPakPa 1 1. .1818kPakPa（1212cmHcmH1212cmHcmH2 2 2 2O O O O）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压（）（2 2 2 2）心源性休克诊断标准心源性休克诊断标准排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降?严重心律失常严重心律失常血容量不足血容量不足?血容量不足血容量不足?代谢性酸中毒代谢性酸中毒?剧烈疼痛剧烈疼痛?应用抑制心肌的药物应用抑制心肌的药物?出血性休克出血性休克?过敏过敏、感染等感染等?过敏过敏、感染等感染等右室心梗合并心源性休克右室心肌梗死合并心源性休克特点特点特点特点?为右室收缩功能不全，致左室充盈压不足，搏出为右室收缩功能不全，致左室充盈压不足，搏出量降低量降低血流动力学异常或影像改变血流动力学异常或影像改变量降低量降低，血流动力学异常或影像改变血流动力学异常或影像改变: :?肺毛细血管嵌压肺毛细血管嵌压15 mmHg15 mmHg?肺毛细血管嵌压肺毛细血管嵌压1515 mmHgmmHg?心脏指数2.2 L /minm2 心脏指数2.2 L /minm2 ?X线胸片肺野清晰，无肺淤血的影像学改变X线胸片肺野清晰，无肺淤血的影像学改变右室心肌梗死合并心源性休克右室心肌梗死合并心源性休克临床表现临床表现? ?右心功能不全右心功能不全: :颈静脉怒张，颈静脉怒张， KussmaulKussmaul征阳性征阳性( (深吸深吸右心功能不全右心功能不全: :颈静脉怒张，颈静脉怒张， KussmaulKussmaul征阳性征阳性( (深吸深吸 气时颈静脉怒张气时颈静脉怒张）气时颈静脉怒张气时颈静脉怒张）气时颈静脉怒张气时颈静脉怒张）气时颈静脉怒张气时颈静脉怒张）? ?心源性休克表现心源性休克表现心源性休克表现心源性休克表现无呼吸困难无呼吸困难肺内无啰音肺内无啰音无呼吸困难无呼吸困难肺内无啰音肺内无啰音? ?无呼吸困难无呼吸困难，肺内无啰音肺内无啰音无呼吸困难无呼吸困难，肺内无啰音肺内无啰音心心电图电图电图电图? ?右胸相应导联右胸相应导联STST段抬高、病理性段抬高、病理性Q Q波波右胸相应导联右胸相应导联STST段抬高、病理性段抬高、病理性Q Q波波右室心肌梗死合并心源性休克处理右室心肌梗死合并心源性休克处理?快速扩容、增加右室充盈压快速扩容、增加右室充盈压?血流动力学检测血流动力学检测根据根据PCWPPCWP调节补液量和速度调节补液量和速度?根据根据PCWPPCWP调节补液量和速度调节补液量和速度?避免使用减轻心脏容量负荷的药物避免使用减轻心脏容量负荷的药物避免使用减轻心脏容量负荷的药物避免使用减轻心脏容量负荷的药物心源性休克鉴别诊断?与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克 作鉴别作鉴别 排除二尖瓣反流和其他机械性并发症如作鉴别作鉴别, ,排除二尖瓣反流和其他机械性并发症，如 室间隔穿孔、心脏破裂导致心包填塞。?与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急 性出血性坏死性胰腺炎肾上腺危象糖尿病酮性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮 症酸中毒等?与急性心梗表现相似的疾病作鉴别与急性心梗表现相似的疾病作鉴别,如主动脉夹层 等等治疗原则治疗原则?首先治疗原发病,按2010中国AMI指南进行?溶栓、PCI、CABG?主动脉内球囊反搏术（IABP）对症处理及支持疗法?对症处理及支持疗法?治疗并发症?治疗并发症?防治MODS、DIC及继发性感染般治疗一般治疗? ?吸氧吸氧、休息休息、镇静镇静、止痛止痛吸氧吸氧、休息休息、镇静镇静、止痛止痛?监测血压监测血压、中心静脉压、 PCWP、中心静脉压、 PCWP? ?呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持：面罩面罩：面罩面罩、无创性机械通气无创性机械通气无创性机械通气无创性机械通气、? ?呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持：面罩面罩：面罩面罩、无创性机械通气无创性机械通气无创性机械通气无创性机械通气、 气管插管气管插管、气管切开气管切开气管插管气管插管、气管切开气管切开? ?补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液? ?补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量，根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液根据中心静脉压结果调整输液 量量，量量，24小时内液体总量应控制在150024小时内液体总量应控制在1500 20002000mlml20002000mlml? ?纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱? ?控制心律失常控制心律失常控制心律失常控制心律失常? ?控制心律失常控制心律失常控制心律失常控制心律失常治疗关键治疗关键?纠正泵衰竭纠正泵衰竭?增加心排血量增加心排血量?改善微循环改善微循环?改善微循环改善微循环?保护重要脏器功能保护重要脏器功能?升压、改善心功能升压、改善心功能增加组织灌注增加组织灌注?增加组织灌注增加组织灌注心源性休克治疗治疗(ESC 2008(ESC 2008指南指南) )建议建议推荐级别推荐级别证据水平证据水平早期血管重建早期血管重建建议建议推荐级别推荐级别证据水平证据水平早期血管重建早期血管重建B BIABPIABPC C多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺b bB B多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺b bB B多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺a aC C肺肺肺肺A A导管导管导管导管b bC C介入治疗介入治疗 (2010.9 ESC)(2010.9 ESC)早期血管重建治疗的选择早期血管重建治疗的选择? ?1 1- -2 2支病变支病变支病变支病变 相关血管相关血管相关血管相关血管相关血管相关血管相关血管相关血管 中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变中等严重度的三支病变PCIPCI治疗治疗治疗治疗? ?左左总干病变总干病变左左总干病变总干病变 根据条件选择根据条件选择根据条件选择根据条件选择PCIPCI或或或或CABGCABG总干病变总干病变总干病变总干病变 根据条件选择根据条件选择根据条件选择根据条件选择或或或或? ?严重三支病变严重三支病变 选择选择严重三支病变严重三支病变 选择选择CABGCABG冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术?冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗（PCIPCI）?冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗（PCIPCI）?冠状动脉搭桥术（CABG）冠状动脉搭桥术（CABG）?使心源性休克者病死率降至40%-50%使心源性休克者病死率降至40%-50%心源性休克院内死亡率与心源性休克院内死亡率与PCIPCI 早期应用关系早期应用关系0 0- -3h (7373h (737例例) )死亡率死亡率43.7%43.7%( (例例) )率率3 3- -6h(