肺结核肺结核 概述概述 General introduction pulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染是结核分枝杆菌感染 引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器， 以肺部受累形成肺结核（以肺部受累形成肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。）最为常见。 1993年年WHO宣布肺结核处于宣布肺结核处于“全球紧急状全球紧急状 态态”，并制定和启动特别项目以积极推行全程，并制定和启动特别项目以积极推行全程 督导短程化学治疗（督导短程化学治疗（directly observed treatment short-course,DOTS) 流行病学流行病学 最古老的传染病之一 5000年历史：年历史： 新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，新石器时代，埃及金字塔的木乃伊， 脊柱结核脊柱结核 2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核 全球疫情：全世界全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（人感染结核菌（ 20 亿）、结亿）、结 核病人核病人 2000 万，死亡万，死亡 200-300 万万 / 年，由于年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。 WHO 1993 年宣布：年宣布：“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”， 1998 年再次提出：年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓” 我国疫情：我国我国疫情：我国 70 年代末开始曾进行四次全国抽样流年代末开始曾进行四次全国抽样流 行病单调查。行病单调查。 流行病学流行病学 世界第世界第2位位 高感染率高感染率 5亿亿 高肺结核患病率高肺结核患病率 500万万 高耐药率高耐药率 初始耐药初始耐药 18.6% ，获得性耐药，获得性耐药 46.5%，初始耐多药，初始耐多药 7.6% ，获得，获得 性耐多药性耐多药 17.1% 死亡人数多死亡人数多 13万万 递降率低递降率低 中青年患病多中青年患病多 1535岁岁 地区患病差异大地区患病差异大 实施实施DOTS项目的地区患病率低项目的地区患病率低 二 病因和发病机理 （一）结核菌（一）结核菌 1多形性多形性 2抗酸性抗酸性 3生长缓慢生长缓慢 4抵抗力强抵抗力强 5菌体结构菌体结构 复杂（类脂复杂（类脂 蛋白质和多糖）蛋白质和多糖） 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用（图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用（图1） 二二 病因和发病机理病因和发病机理 传染源传染源 1排菌病人排菌病人 含菌飞沬（微滴核）含菌飞沬（微滴核） 2含菌痰液干燥尘土含菌痰液干燥尘土 感染途径感染途径 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 2. 经消化道进入体内经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 易感人群易感人群 （三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 IV型变态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。 （36周后）再次周后）再次 2至至3天后天后 局部红肿局部红肿, 溃烂，播溃烂，播 至全身、至全身、 死亡死亡 初次初次 + + 10至至14天后天后 局部红肿，局部红肿， 表浅溃烂，表浅溃烂， 然后愈合然后愈合 结痂结痂 Koch现象现象 Koch现象 这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现 象。 同样也见于人体 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。 （一）基本病理改变 渗出 增殖 1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒 细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗 出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸 染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、 腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。 2增殖性病变（结核结节 结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性， 核有几十个之多，位于胞质之 边缘部。 外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米， 可相互融合 肺结核病（结核结节） （二）病变进展改变 干酪样坏死 液化与空洞形成 播散 组织细胞肿胀、脂肪变性、 细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的 半固体或固体物质，故称干酪样坏死 干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即 形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉 造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 播 散 消散 纤维化 钙化 （三）病变愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 消 散 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 纤维化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。 钙 化 临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、 乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、 痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 ? 望 触 叩 听 浸润性肺结核浸润性肺结核 望 触 叩 听 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 并胸腔积液并胸腔积液 望 触 叩 听 干酪样肺炎干酪样肺炎 望 触 叩 听 继发性肺结核继发性肺结核 所致毁损肺所致毁损肺 （一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT。 （二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。 （三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查 （四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。 辅辅 助助 检检 查查 结结 核核 菌菌 素素 试试 验验 诊断标准 肺结核的诊断程序 可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗 （一）类型五型 诊断要点 原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型 肺 结 核 分 型 (一)原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 原发型肺结核原发型肺结核 (型型 ) (Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征原发综合征 1、发生：初次感染结核菌发生：初次感染结核菌 2、临床特点：临床特点： 1) 多见于儿童多见于儿童、青少年或边远山区青少年或边远山区、农村的成人农村的成人; 2) 多有结核病家庭接触病史多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐慝起病隐慝, 症状短暂并轻微；症状短暂并轻微； 4) 结核菌素试验多为强阳性结核菌素试验多为强阳性 5) 多见于肺部通气好的部位多见于肺部通气好的部位 (上叶底部上叶底部、中叶和下叶上部中叶和下叶上部） X线胸片特点线胸片特点: (原发综合征原发综合征) 原发病灶：紧靠胸膜原发病灶：紧靠胸膜，范围小范围小，直径：直径：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：肿大肺门淋巴结： 原原 发发 型型 肺肺 结结 核核 原发综合征原发综合征 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 男性男性，14岁岁， 午后发热午后发热2周周，体温最高体温最高37.5，伴伴夜间盗汗夜间盗汗、咳嗽咳嗽、咳少许白粘痰咳少许白粘痰。 OT试验强阳性试验强阳性 X线胸片线胸片: 左肺下野内带小片状模糊阴影左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺左肺门淋巴结肿大门淋巴结肿大、边缘光滑边缘光滑。在两者之在两者之间有条索状阴影间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状三者形成典型的哑铃状。 临临 床资料例床资料例 1 原发型肺结核原发型肺结核 (型型 ) (Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征原发综合征 患者山区农民患者山区农民，女性女性，2929岁岁，低热低热、消瘦消瘦1 1年余年余，近近1 1月间断高热月间断高热，静滴大量头静滴大量头孢菌素无效孢菌素无效，外院拟诊外院拟诊“晚期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤”。 临临 床床 资资 料料 例例 2 X X线胸部正位片：线胸部正位片： 右上纵隔肿块右上纵隔肿块，边界尚清边界尚清，两肺弥漫性结节两肺弥漫性结节， 密度不均密度不均，大小不等大小不等，右锁骨上软组织肿块右锁骨上软组织肿块。 侧位胸片：侧位胸片： 中上纵隔区密度增高中上纵隔区密度增高，边缘不清边缘不清，肺弥散肺弥散性结节性结节。 住院期间：住院期间： 右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质( (干酪样干酪样) )，细菌学，细菌学抗抗 酸染色涂片酸染色涂片：阳性。：阳性。 临临 床床 资资 料料 例例2 (二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ( 型型 ) 1、发生：、发生： 原发性肺结核发展而来原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下 或结核菌量大或结核菌量大,毒力强时毒力强时 2、临床特点、临床特点 ：1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿用免疫抑制剂小儿; 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难起病急，全身中毒症状重，呼吸困难; 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半约一半) 4) 典型典型X线胸片线胸片: 两肺满布均匀粟粒状影两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ( 型型 ) ( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ) (一一) 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 3)典型典型X线胸片线胸片 (三均匀三均匀) 两肺满布均匀粟粒状影：两肺满布均匀粟粒状影： 大小一致大小一致(直径直径13mm) 密度相等密度相等， 分布均匀分布均匀， 边缘模糊边缘模糊,可融合可融合。 一般发病两周出现一般发病两周出现. 双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样 分布均匀，分布均匀， 密度均匀，密度均匀， 大小均匀。大小均匀。 亚急性或慢性血行播散性肺结核 1、发生：继发于肺内或肺外结核发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替机体抵抗