麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医疗质量考核标准（2013 年 2 月修订）科室： 考核日期：项 目分 值基本要求缺陷内容扣分 标准得 分101.科主任了解科室全面质量管理内容， 对质量存在问题的改进有计划性。 2.有质量与安全管理小组，有工作职责、 工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和 相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，每月 自查、评估、分析、整改，有记录、 科室反馈。科室质量存在问题持续改 进，相同质量问题无重复出现。 5.落实医疗安全（不良）事件无责上报 的制度。有分析、总结，有对不良事 件的惩罚制度。 6.麻醉质量与安全相关的数据。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺 复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、 误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏 室 全身麻醉患者 Steward 评分4 分的 例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（） （4）定期分析指标的数据变化趋势和原 因，有年度麻醉质量安全报告。11121481.制定科室全员培训计划和主治医师以 上人员的专业业务培训规划。 2.医师每月进行科内理论考核 1 次，一 季度操作考核 1 次。 3.每季度对麻醉医师进行能力评价，建 立能力评价及再授权的档案资料。 4.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训， 并熟练掌握。 5.定期评价“手术安全核查与手术风险 评估制度”的执行情况。11222一、 质 量 管 理21.开展新技术、新业务科室有讨论、培 训记录和操作规程。12.科室开展新技术新业务报医院审核备 案131.有适合本科室诊疗常规和操作规范。 2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范。1 1 141.有合理使用麻醉药品的规范，有督察 记录及处理措施。4二 工 作 规 范41.有麻醉设备操作规程， 2.麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用 记录。 3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节 系统定期保养，有记录。 4.手术药品和器材有适度存储1 11141.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、 医疗事故相关制度与流程。 2.各项麻醉意外与并发症的预防措施落 实到位。有麻醉过程中的意外与并发 症处理规范与流程。处理过程记录于 病历/麻醉单中。 3.制定科室“医疗差错及事故报告处理 制度,建立医疗差错及事故登记本，对 发生的医疗差错及事故要立即报告医 务部，并登记、讨论。 4.严重医疗差错及事故进行科内讨论。111131.有麻醉方案确定过程和实施流程 2.有麻醉医师分级管理制度，规定各级 麻醉医师权限。 3.患者病情发生变化需临时改变麻醉方 案时要按照“住院患者麻醉方案临时 改变决定程序”进行，麻醉记录应在 24h 内完成。1 1181.对医疗活动中发生的异常医疗信息及 时请示报告，增加工作的危机感和机 敏性。 2.医务人员了解“异常医疗信息请示报 告制度” 3.熟悉危急值或其他重要检查口头通知 制度与程序。 4.危急值登记本全面、准确并及时分析 总结。2222三、 医 疗 安 全21.有“危重患者管理制度”并熟悉。 2.科室难以处置的危重症患者应及时填 写“危重患者报告书”上报医务部。1 181.履行各项告知程序，充分尊重患者权 益。 2.知情同意书由麻醉者或上级医师负责 谈话及签发，用易于理解的语言解释 麻醉、处置、操作的必要性和目的及 利害得失等告知内容，并记录在同意 书中。 3.术中意外处理或改变麻醉方式时由具 备资格的医师负责向患者家属告知。 4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围 的手术麻醉由具备资质的上级医师或 科主任负责告知谈话。222241.科室制定“科室处理急危重症患者的 应急预案” ，对预案内容进行模拟训练， 要求有记录。 2.有“人员紧急替代制度”并保证联系 通讯工具通畅，以使出现各种突发事 件时相关人员能确保按时到位。2221.重要制度健全：具有会诊制度、病例 讨论制度、麻醉管理制度、手术核查 制度、手术室安全管理制度等工作制 度。 2.科内员工了解并得到落实。12101.术前进行麻醉访视，签订麻醉同意书。2.有患者麻醉前病情评估，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范 围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉 方式与麻醉的风险、利弊进行综合 评估。 3.对高风险择期手术、新开展手术或麻 醉方法，进行麻醉前讨论。 4.由具有资质和授权的麻醉医师为每一 位手术患者制订麻醉计划。麻醉计划 记录于病历中，包括拟施行的麻醉名 称、可能出现的问题与对策等。 5.评估与讨论的病历记录完整性 100%。1 6111四、 医 疗 核 心 制 度8术中评估管理： 1.有术中麻醉记录；记录规范。 2.有麻醉效果评定记录。 3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时2 2进行谈话及签字。家属知情，记录于 病历/麻醉单中。 4.落实核查制度，核查表填写完整。2101.有麻醉复苏室转入、转出标准及流程。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均 有记录。 3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患 者 Steward 评分） ，评价结果记录在病 历中。 4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接程 与内容规定。 5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室 的时间。2 222241.有术后镇痛治疗规范。 2.有参与疼痛治疗的相关医护人员的定 期培训与考核并记录。 3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能 在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效 果正确评价，有记录。 4.相关器材与药品使用合理。1 1116术后随访： 1.麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生 理状态进行监测，对苏醒的判断有具 体判断基本标准（意识状态、血压、 呼吸状态等） 。 2.应按规定时限去病区查看手术患者， 向责任护士交代注意事项，并做记录。3.有术后随访记录，记录完善。222总 分其他问题：考核人员签名: 累计 扣分得 分