水水电解质电解质紊紊乱综合乱综合症症水水电解质电解质紊紊乱综合乱综合症症 Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院急诊科 曹秋梅急诊科 曹秋梅? ?敌人封锁食盐的目的是什么敌人封锁食盐的目的是什么？? ?敌人封锁食盐的目的是什么敌人封锁食盐的目的是什么？是想让游击队员患水钠代谢异常（低是想让游击队员患水钠代谢异常（低 钠血症钠血症）而丧失战斗力而丧失战斗力。如果同时切断水如果同时切断水钠血症钠血症）而丧失战斗力而丧失战斗力。如果同时切断水如果同时切断水 源，对游击队威胁将更大源，对游击队威胁将更大体液含量及分布体液含量及分布体液含量及分布体液含量及分布成人体液含量占成人体液含量占 体重体重60%60%体重体重60%60% ?细胞内细胞内ICF40%ICF40%?细胞内细胞内ICF40%ICF40%?细胞外ECF20%细胞外ECF20%? ?血浆5%血浆5%? ?组织间液15%组织间液15%? ?第三间隙液第三间隙液水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量进进进进饮水饮水出出饮水饮水 500-1200ml/天天食物含水食物含水 500 1000lNa+内生水内生水 300ml出出500-1000mlNa呼吸蒸发呼吸蒸发 350ml/天天尿尿 1500 l/天天 皮肤 蒸发皮肤 蒸发 500ml/天天粪便粪便ml/天天 Na+摄入摄入排出排出 20002000- -2500ml)2500ml)500ml/天天 Na+粪便粪便 排出排出 150ml/天天摄入摄入=排出排出(20002000- -2500ml)2500ml) 生理需要量约1500ml生理需要量约1500ml体液含量及分布体液含量及分布体液含量及分布体液含量及分布体液的电解质体液的电解质 (electrolytes)(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳细胞外液的电解质主要的阳 离子是离子是Na+主要的阴离子是主要的阴离子是离子是离子是Na+，主要的阴离子是主要的阴离子是 Cl-、 HCO3-和蛋白质；和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是 K+和和Mg2+，主要的阴离子是，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质和蛋白质。HPO4和蛋白质和蛋白质。体内液体交换体内液体交换体内液体交换体内液体交换? ?血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透 性性受胶体渗透压影响受胶体渗透压影响胶体渗透压低则血管液胶体渗透压低则血管液性性，受胶体渗透压影响受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液胶体渗透压低则血管液 流向组织间隙。流向组织间隙。? ?细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗 透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗 透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。? ?体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺， 每日摄入排出每日摄入排出每日摄入排出每日摄入排出。体液的渗透压体液的渗透压?决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩 散(渗透)程度决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩 散(渗透)程度?取决于体液中溶质的分子或离子数目取决于体液中溶质的分子或离子数目血浆渗透压（血浆渗透压（ mmol/L ）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L） BUN（mg/dl）/2 8+Glu（mg/dl）/18BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常值（正常值（280 -310 mmol/L ）水平衡调节方式水平衡调节方式?下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素：渗透压?肾脏-血管紧张素-醛固酮：血容量机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节包含血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节水水、钠代谢失常钠代谢失常水钠代谢失常水钠代谢失常水水、钠代谢失常钠代谢失常水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水 （血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压（细胞内水细胞内水钠缺失钠缺失（血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 （细胞内水细胞内水、钠缺失钠缺失， 毛细血管静脉压， 毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少） 高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症） 高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症） 低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等性失等性失 等等渗渗性失性失水水较少见的较少见的转移性和特发性低转移性和特发性低较少见的较少见的：转移性和特发性低转移性和特发性低 钠血症、潴钠性高钠血症钠血症、潴钠性高钠血症高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症）进水不足进水不足H2O丢失钠丢失丢失钠丢失 细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗进水不足进水不足 失水过多失水过多细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念原因原因概念概念补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液治疗治疗高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现轻度失水(轻度失水(体重的2-3%体重的2-3%)：口发渴尿量少)：口发渴尿量少 饮水多饮水多饮水多饮水多 中度失水(中度失水(体重的4-6%体重的4-6%)：口渴重咽下难)：口渴重咽下难 率快率快皮肤皮肤心心率快率快皮肤皮肤干 重度失水(干 重度失水(体重的7%以上体重的7%以上)：躁谵幻脱水热)：躁谵幻脱水热 可昏迷休克现 肾衰竭可昏迷休克现 肾衰竭高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现血血组组 织织影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热血血 浆浆织织 间 液间 液细胞 内液细胞 内液分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸皮肤蒸发水发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸皮肤蒸ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少心率增快心率增快皮肤干燥皮肤干燥心率增快心率增快、皮肤干燥皮肤干燥口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断? ?病史病史? ?临床表现临床表现? ?实验室检查实验室检查尿钠升高尿钠升高尿钠升高尿钠升高尿比重升高尿比重升高RBC，Hb，Hct升高RBC，Hb，Hct升高血清钠升高 145 mmol/L血清钠升高 145 mmol/L血浆渗透压310 mOsm/L血浆渗透压310 mOsm/L高渗性失水的治疗原则高渗性失水的治疗原则? ?去除诱因去除诱因，防止体液继续丧失防止体液继续丧失? ?去除诱因去除诱因，防止体液继续丧失防止体液继续丧失? ?防治原发病防治原发病? ?补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅 5%GS、0.45%NS静推或静推或5%GS、0.45%NS静推或静推或 饮水饮水(先糖后盐先糖后盐)。日补液量日补液量日补液量日补液量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血 管病者应避免快速大量补液引起肺水肿，老年或有心血 管病者应避免快速大量补液引起肺水肿高渗性脱水高渗性脱水高渗性失水诊治实例高渗性失水诊治实例男性患者，原体重60kg，高温作业3小时后烦躁、心率加快， 血清钠152mmol/L(正常值142mmol/L)，现体重57.5kg，估计失男性患者，原体重60kg，高温作业3小时后烦躁、心率加快， 血清钠152mmol/L(正常值142mmol/L)，现体重57.5kg，估计失 水量是多少水量是多少？水量是多少水量是多少？丢失量丢失量= =正常体液总量正常体液总量- -现有体液总量现有体液总量丢失量丢失量 正常体液总量正常体液总量 现有体液总量现有体液总量正常体液总量正常体液总量=原体重0.6=原体重0.6现有体液总量现有体液总量=正常血清钠/实测血清钠正常体液总量=正常血清钠/实测血清钠正常体液总量丢失量= 600.6-142/152600.6=2400ml丢失量= 600.6-142/152600.6=2400ml低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤大面积烧伤细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗原因原因概念概念大面积烧伤大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充原因原因概念概念及及时给予生理盐水补充血容量，时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态治疗治疗治疗治疗低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现轻度(轻度(血浆钠130mmol/l左右血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(重度(血浆钠110mmol/l左右血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷）：休克木僵昏迷低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现血血 浆浆组织组织细 胞 内细 胞 内 液液低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿浆浆间液间液液液心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐 口渴口渴 木僵、昏迷木僵、昏迷低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断? ?病史病史? ?临床表现临床表现? ?实验室检查实验室检查血钠血钠20:1(正常10：1)BUN升高, BUN/Cr20:1(正常10：1)低渗性失水的治疗原则低渗性失水的治疗原则? ?防治原发病防治原发病? ?合理补液：可补充等渗合理补液：可补充等渗 液液严重时补充高渗液严重时补充高渗液液液，严重时补充高渗液严重时补充高渗液严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性失水的临床表现等渗性失水的临床表现丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）丢失等渗体液丢失等渗体液细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）等渗性失水的诊断等渗性失水的诊断? ?病史病史? ?临床表现临床表现? ?实验室检查实验室检查? ?实验室检查实验室检查血钠、血浆渗透压正常血钠、血浆渗透压正常 尿比重升高尿比重升高血液浓缩血液浓缩尿比重升高尿比重升高，血液浓缩血液浓缩等渗性失水的治疗原则等渗