I电子病历基本架构与数据标准 附录一电子病历基本内容架构图电子病历基本内容架构图试试 行行中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 国国家家中中医医药药管管理理局局二二九年十二月九年十二月II目目 录录第一章 电子病历基本内容架构第一节 图例.1第二节 电子病历基本内容架构总图.2第三节 病历概要.3第四节 门（急）诊治疗处置记录.3第五节门（急）诊护理记录.4第六节 检查检验记录.5第七节 知情告知信息.6第八节 住院志.6第九节 住院病程记录.7第十节 住院治疗处置记录.8第十一节 住院护理记录.8第十二节 法定医学证明及报告.9第二章 电子病历临床文档基础模板第十三节 病历概要基础模版.10第十四节 门(急)诊病历基础模版.11第十五节 门(急)诊处方基础模版.12第十六节 护理护理操作记录基础模版.13第十七节 护理护理评估与计划基础模版.14第十八节 治疗处置一般治疗处置记录基础模版.15第十九节 治疗处置助产记录基础模版.16第二十节 检查检验记录基础模版.17第二十一节 知情告知信息基础模版.18第二十二节 住院病案首页基础模版.19第二十三节 中医住院病案首页基础模版.20第二十四节 住院志基础模版.21III第二十五节 住院病程记录基础模版.22第二十六节 住院医嘱基础模版.23第二十七节 出院记录基础模版.23第二十八节 转诊（院）记录基础模版.24第二十九节 医疗机构信息基础模版.241第一章第一章 电子病历基本内容架构电子病历基本内容架构第一节第一节 图例图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下：1. 类类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在 UML 中类被画成矩形，如 表示一个类，类名称为“病历概要” 。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。2关联关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。3. 注释注释表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用 表示“业务域”注释； 表示“业务活动记录分类”注释； 表示“业务活动记录”注释； 表示“业务活动子记录”注释。、 、 、 、业务活动记录分类业务域业务活动记录业务活动子记录2第二节第二节 电子病历基本内容架构总图电子病历基本内容架构总图业 业 业业 业 业 业 业 业 业 业业 业 业 业 业 业EMR0100 、 、 、 、EMR1600、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR040002 、 、 、 、EMR040001 、 、 、 、EMR030002 、 、 、 、EMR030001 、 、 、 、EMR0700 、 、 、 、 、 、EMR0601、 (、 )、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0501、 (、 )、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0400 、 、 、 、 、 、EMR0300、 (、 )、 、 、EMR020002 、 (、 )、 、 、 、 、EMR020001 、 (、 )、 、 、EMR0200、 (、 )、 、 、EMR110001 、 、 、 、EMR110002 、 、 、 、EMR040002 、 、 、 、EMR040001 、 、 、 、EMR080001 、 、 、 、 、 、EMR080002、 、 、 、 、 、 、 、A 、 、 、 、F 、 、 、 、 、 、 、 、 、B 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR120001 、 、 、 、EMR0501、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0900、 、 、EMR1000、 、 、 、 、 、EMR1100 、 、 、 、EMR0502、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0601 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0602 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、EMR0400 、 、 、 、 、 、EMR0700 、 、 、 、 、 、EMR0800、 、 、 、 、 、EMR1200 、 、 、 、C 、 、 、 、 、 、E 、 、 、 、 、 、 、EMR130001 、 、 、 、 、 、 、EMR1300 、 、 、 、 、 、 、G 、 、 、 、 、 、EMR140001 、 、 、 、 、 、EMR1400 、 、 、 、 、 、业 业 业 业D 、 、 、 、 、 、EMR150001 、 、 、 、 、 、EMR1500 、 、 、 、 、 、3第三节第三节 病历概要病历概要EMR010001 、 、 、 、 、 、EMR010002 、 、 、 、 、 、EMR010003 、 、 、 、 、 、EMR010004 、 、 、 、 、 、EMR0100 、 、 、 、第四节第四节 门（急）诊治疗处置记录门（急）诊治疗处置记录EMR050101 、 、 、 、EMR050102 、 、 、 、EMR050104 、 、 、 、EMR050103 、 、 、 、 (、 )、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、