1中州科技大學 100 學新生入學健康檢查須知 首先歡迎您成為中州大家庭的一份子！學校關懷您的健康並為能有效控制校園傳染病及實全校師生健康管工作，依規定新生入學須完成健康檢查；而為促使提升體檢之性，特辦體檢 業務並建學生健康電腦資庫管系統，以實健康追蹤及輔導之工作。 一、時間: 約開學後第三週(詳細時間將於開學後另通知)。 二、地點:體育。 三、檢查費用約 500 元(以實際採購額為準以實際採購額為準)，將由檢查機構派員當場收費，請自備現。 四、健康檢查須知: (一)如持有 100 4 月以後的體檢報告，且符合本校規定之檢查項目者(如附件一)，可需再檢查並填寫目前之部別/班級/學號/姓名/電話等資，將報告表於開學後 2 週內繳交衛保組。 (二)檢查前一日及當天採清淡飲食，需禁食。 (三)為避免 X 光檢查之誤差，請勿穿著及配戴有屬之上衣或飾品。 (四)性如遇生期，請告知服務人員；已懷孕或疑似懷孕者，進 X 光檢查，請告知檢驗人員。 * 如需進一步解體檢事項，可查詢本校學務處衛保組網頁或電中州衛保組 （04）8359000 轉 1331-1332 竭誠歡迎你成為中州一份子，祝您健康快! 衛保組關心您 2中州科技大學學生健康資卡 建卡日期 月 日學號： 學號： 身份證字號 身份證字號 血型 血型 姓名： 姓名： 男 男 出生日期 月 日 出生日期 月 日 制 科系 制 科系 ( ) ( ) 電話( ) 電話( ) 絡 地 址 絡 地 址 手機手機 電話電話( ) ( ) 緊急絡人 姓名關係緊急絡人 姓名關係手機手機( ) 相片粘貼處( ) 相片粘貼處曾患下疾病否？請打 是 否 .肺結核 已痊瘉 未康 .心臟病 已痊瘉 未康 .癲癇 已痊瘉 仍會發作 .氣喘 已痊瘉 仍會發作 .腎臟病 已痊瘉 未康 .病 已痊瘉 未康 是 否 13.重大手術 名稱:_ 14.藥物過敏 名稱:_ 15.食物過敏 名稱:_ 16.其它重大疾病 名稱:_過去病史過去病史 .肝炎 已痊瘉 未康 .紅斑性瘡已痊瘉 未康 .血友病 已痊瘉 未康 10.蠶豆症 已痊瘉 未康 11.關節炎 已痊瘉 未康 12.疾病 已痊瘉 未康 過去一生活回顧過去一生活回顧請選勾: .睡眠習慣： 每日睡足小時 足小時 時常失眠 .早餐習慣： 每天吃 偶而 吃 .以每週至少運動次，每次至少分鐘為基準；您做到嗎： 有 沒有 .吸菸習慣： 吸菸 吸菸，菸約支天 .喝酒習慣： 喝酒 偶爾喝 時常喝酒，酒約杯天 .嚼食檳榔： 嚼食檳榔 嚼食檳榔，約天 .常覺得焦慮、憂慮嗎？ 很少或沒有 偶而 時常 .常覺得胸悶嗎？ 很少或沒有 偶而 時常 .常覺得胃痛嗎？ 很少或沒有 偶而 時常 10.常覺得頭病嗎？ 很少或沒有 偶而 時常 11.有無月經痛（生回答） 有 沒有 整體而言，您覺得自已的健康況與同齡的人比較是： 非常好 稍微好 沒有差別 稍微差 非常差 自我健康評估自我健康評估目前有那些健康問題？請敘述： （上述過去病史，目前仍是健康問題，請務必詳述於此） 3健康檢查記表 （由檢查單位填寫） 檢查項目 檢 查 結 果 項 目 檢 查 結 果 檢查項目 檢 查 結 果 項 目 檢 查 結 果 體格 身高 cm 體重 Kg血壓 mmHg左： 左： 一般項目一般項目視 視右： 矯正右： 巴腺 甲腺 常 腫 塊 口腔口腔1817161514 13 12 11 21 22 2324252627284847464544 43 42 41 31 32 333435363738C=齲齒 =缺牙 =阻生牙 已矯治 口腔衛生 牙結石 牙周病 咬合正 其他 頭頸部其它 心 肺 疾 病 胸 常 胸 部其它 胸 部 光胸 部 光 常 腫 大 腹部其 它 皮 膚 肌肉、骨骼 一般學檢查一般學檢查 心 智 態 初 評 其它 蛋白： ： 液 潛血： 酸鹼： HB: gm/dl RBC: cu.mmWBC: cu. mm PLT: cu.mm血液常規檢查 MCV: 肝功能 SGOP: SGPT: HBsAg: HbsAb: 醫師 簽章醫師 簽章肝 炎 檢 查 HbeAg: 血脂肪 膽固醇: mg/dl矯 治 追 蹤 記 矯 治 追 蹤 記 肌酸酐: mg/dl實驗室檢查實驗室檢查腎 功 能 酸: mg/dl特殊 記載特殊 記載D MFT