贵池区餐饮服务食品安全示范单位申报表贵池区餐饮服务食品安全示范单位申报表单位名称地 址经营类别法人代表 （负责人或业主）联系电话食品安全负责人联系电话申报理由申报单位负责人签名： 年 月 日贵池区食品药品监督所审查意见 负责人签名： 年 月 日贵池区食品药品监督管理局审批意 见机关负责人签名： 年 月 日备 注