胃癌治疗指南 修订第 3 版 第 82 届日本胃癌学会 总务委员会 2010 年 3 月 3 日 - 1 - 胃癌治疗指南 修订 本次修订中，结合胃癌处理规约的修订，为明确各自的作用进行了较大的调整。最大的变化是处理规约中治疗相关的记录方法和形式全面向指南靠拢。 到第 13 版的处理规约为止，一直根据原发病灶的部位对淋巴结进行分站，并根据这种解剖学分站判定转移程度（N1-N3、M1）和分期，并规定相应的清扫范围（D1-D3） 。尽管这种分站方法是根据多年大量数据的积累和详细分析所得到的合理方法，但是由于其复杂性使得非肿瘤专科的外科医生以及国外的专科医生难以充分掌握，同时对于原发部位及转移淋巴结部位也缺乏客观的判定方法。 这次修订，废止了处理规约中的这种解剖学 N 分期方法，改而采用类似 TNM 分期的根据转移淋巴结数目确定 N 分期的方法。目前，越来越多的国内外研究表明转移个数的分类方法比解剖学分类方法可以更好地反映预后，该修订也为了体现对于分期方法的国际普适性及客观性的重视。为此，取消了过去的第 1 站淋巴结及第 2 站淋巴结等概念。相应的，在新版本的指南中，对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的 D1D2 清扫术。 对于这个大的修订方针，规约指南委员会进行了讨论，为将我国胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，提高胃癌治疗的整体效果，做出了这次修订。当然新的分期方法还存在种种缺陷，可以预计使用初期会出现一定混乱，希望能够立足于长远给予理解。 到目前为止，已分别公布了不同分期的治疗指南（表 1）以及临床研究性治疗方法（表2） ，但是仍有混淆其区别的情况发生。本版将仅列出不同分期的标准治疗流程，临床研究相关的治疗方法将在另外章节中进行说明。 - 2 - 1 治疗方法治疗方法 1.1 治疗方法的种类及适应症治疗方法的种类及适应症 1.1.1 推荐治疗方法选择流程图推荐治疗方法选择流程图 【治疗前】【治疗前】 【手术后】【手术后】 T/N/M 及分期的定义请参照胃癌处理规约第 14 版 D1+（D1 plus）淋巴结清扫的定义请参照 1.2.3.2.4 p-Stage I p-Stage II,III (pT1 及T3(SS)/N0 除外) p-Stage IV 随访观察 辅助化疗 化疗； 支持治疗 cT1 cT2-T4 cN0 cN+ cN0/+, M0 M1 cT1a(M) cT1b(SM) 分化型 2cm 以下 UI(-) 分化型 1.5cm 以下 胃切除术D1 淋巴结清扫术 胃切除术 D1No.8a， 9 组淋巴结清扫 标准手术 D2 淋巴结清扫术 EMR 化疗 放疗 姑息手术 支持治疗 Yes Yes No No 胃切除术 联合脏器切除术 D2 淋巴结清扫术 cT4 No Yes - 3 - 【胃癌【胃癌处理处理规约第规约第 14 版中关于版中关于 T、N、M、分期的内容摘录】、分期的内容摘录】 T1a：M；T1b：SM；T2：MP；T3：SS；T4a：SE；T4b：SI N1：区域淋巴结转移数目为 12 个；N2：36 个；N3a：715 个；N3b：16 个以上 M：区域淋巴结以外的其他转移（包括 CY1） 分期：分期： N0 N1 N2 N3 M1 T1a，T1b IA IB IIA IIB IV T2 IB IIA IIB IIIA T3 IIA IIB IIIA IIIB T4a IIB IIIA IIIB IIIC T4b IIIB IIIB IIIC IIIC 1.1.2 不同肿瘤分期相应的治疗方法推荐不同肿瘤分期相应的治疗方法推荐 N0 N1（1-2 个）个） N2（3-6 个）个） N3（7 个以上）个以上） 任何任何 N，M1 T1a(M) IA EMR（全部切除） （分化型、2cm 以下、Ul（-） ） 胃切除术 D1（其他） IB 胃切除术 D1淋巴结清扫 （2.0cm 以下） 标准手术 （2.1cm 以上） IIA 标准手术 IIB 标准手术 IV T1b(SM) IA 胃切除术 D1 （分化型、1.5cm 以下） 胃切除术 D1+No.8a，9 组淋巴结清扫 （其他） T2(MP) IB 标准手术 IIA 标准手术 辅助化疗 （pStage IIA） IIB 标准手术 辅助化疗 （pStage IIB） IIIA 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIA） T3-(SS) IIA IIB IIIA IIIB - 4 - 标准手术 标准手术 辅助化疗 （pStage IIB） 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIA） 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIB） T4a(SE) IIB 标准手术 辅助化疗 （pStage IIB） IIIA 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIA） IIIB 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIB） IIIC 标准手术 辅助化疗 （pStage IIIC） T4b(SI) IIIB 标准手术、联合切除 辅助化疗 （pStage IIIB） IIIB 标准手术、联合切除 辅助化疗（pStage IIIB） IIIC 标准手术、 联合切除 辅助化疗（pStage IIIC） IIIC 标准手术、 联合切除 辅助化疗（pStage IIIC） 任何任何 T，M1 IV 化疗、姑息性手术、放疗、支持治疗 N：计算转移个数的区域淋巴结包括第 1-12 组、第 14v 组淋巴结，其他淋巴结转移为 M1。 该表中所示适应症均基于病变的病理诊断所制定，而非治疗前或术中所见。临床诊断所对应治疗方法适应症请参照 1.1.1 流程图。 本版指南中取消了旧版中的“临床研究相关的不同分期治疗方法的适应症”一表。与临床研究有关的各种治疗方法将在另外章节中进行说明。 （参照 2.3） 1.1.3 临临床研究床研究性治疗方法性治疗方法（解说（解说*页页、2.3.1） 以下治疗方法并非目前常规治疗中的推荐疗法，而仅仅是尚在研究中的新疗法，需收集大量临床研究的数据以判定其可行性。必须在治疗前向患者充分说明理由，并征求其知情同意的情况下方可选择以下治疗手段。 1) 针对早期胃癌的 ESD（扩大适应症） 2) 腹腔镜辅助胃癌根治术 3) 局部 分段切除 4) 术前辅助化疗 5) 未包括 S-1 的术后辅助化疗 6) 术前放化疗 7) 术后放化疗 8) 非治愈性手术（减瘤术、姑息手术） - 5 - 9) 温热化疗 1.2 手术手术 1.2.1 手术的种类和定义手术的种类和定义 1.2.1.1 根治性切除的标准手术与非标准手术根治性切除的标准手术与非标准手术 1.2.1.1.1 标准手术标准手术 主要以根治性切除为目的及标准所进行的手术称为标准手术。其要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫术（淋巴结清扫的定义请参照 1.2.3） 。 1.2.1.1.2 非标准手术非标准手术 根据不同病变程度改变相应切除范围以及淋巴结清扫范围的非标准手术， 包括下述缩小手术及扩大手术。 1.2.1.1.2.1 缩小手术：缩小手术：切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式，如 D1、D1+等。 1.2.1.1.2.2 扩大手术：扩大手术：合并切除其他脏器的扩大联合切除术；D2 以上扩大的淋巴结清扫术。 1.2.1.2 非根治性手术非根治性手术 对无法根治的病患进行的手术，依据目的不同可分为减瘤手术和姑息手术。 1.2.1.2.1 减瘤减瘤手手术（术（Reduction Surgery） 指对存在非治愈因素（如已有不能切除的肝转移或腹膜转移等） ，并且无出血、狭窄、疼痛等肿瘤相关症状的病患所进行的胃切除术。其治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据。目前，日韩正联合实施一项临床研究（JCOG 0705）对化疗与减瘤术进行比较。 1.2.1.2.2 姑息手术（姑息手术（Palliative Surgery） - 6 - 指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术。对于因肿瘤而导致的狭窄或持续性出血，可安全性胃切除的病例可行姑息性胃切除术，而对于切除困难等较危险的情况则应行胃空肠吻合等短路手术。短路手术中，有研究报告，与简单的胃空肠吻合术相比，将胃体部分或完全离断从而将病灶空臵的的胃空肠吻合术疗效更好*。 1.2.2 胃的切除范围胃的切除范围 针对胃癌进行的手术的切除范围主要包括： 1) 全胃切除术 2) 远端胃切除术 通常切除胃的 2/3 以上 3) 保留幽门胃切除术 保留胃的上 1/3 和幽门前庭 3、4cm 范围内的胃 4) 近端胃切除术 5) 胃分段切除术 6) 胃局部切除术 7) 非切除手术（吻合术、胃造瘘术、肠造瘘术） 1.2.2.1 胃切除范围的决定原则胃切除范围的决定原则 以根治为目的的手术中， 决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。术中务必保证以下切缘距离（食道浸润癌不遵循此限制） ：T2 以上局限性的肿瘤需 3cm，浸润型需 5cm 以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。 标准手术通常选择全胃切除术或远端胃切除术。 对于贲门到肿瘤上缘距离不足- 7 - 5cm 的 T2 以上的肿瘤及不足 3cm 的 T1 期肿瘤，应选择全胃切除术。另外对于因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤必须行全胃切除术。 远端胃切除术适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌。 对于 T1 期肿瘤， 在内镜活检明确肿瘤边缘后， 可考虑下述缩小范围的手术 （为保证足够的切缘应在内镜下进行标记） 。而诊断 cN+的情况则应行标准手术。 保留幽门胃切除术：下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤。 近端胃切除术：胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃。 胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术。 1.2.3 淋巴结清扫淋巴结清扫 从本版开始，采用 D1/D2 定义淋巴结清扫范围，并参照 1.2.3.2 所述规定其适应症。基于已有的淋巴结转移率及清扫效果的相关数据，决定将胃癌处理规约第 13 版的内容进行大幅简化。 1.2.3.1 淋巴结清扫范围的定义淋巴结清扫范围的定义 根据不同胃切除术式规定系统淋巴结清扫的范围。 而对于部分超范围的清扫及清扫范围不足的情况采用如下记录方法，如 D1+No.8a、D2-No.10 等。 1.2.3.1.1 全胃切除术 D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.17 D2：D1+No.8a,9,10,11,12a 另外对于食道浸润癌，D1 需追加清扫 No.110 组淋巴结，D2 需追加清扫No.19,20,No.110,111 组淋巴结。 1.2.3.1.2 远端胃切除术 - 8 - D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2：D1+No.8a,9, 11p,12a 1.2.3.1.3 保留幽门胃切除术 D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7 D2：D1+No.8a,9,11p 1.2.3.1.4 近端胃切除术 D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ， D1 需 追 加 No.20 组 淋 巴 结 ， D2 需 追 加No.19,20,No.110,111 组淋巴结。 1.2.3.2 淋巴结清扫的适应症淋巴结清扫的适应症 cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低， 故而其清扫范围原则上为 D1 清扫术，T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术。 尽管肿瘤浸润深度是决定术式的基本因素，但是术前 术中确诊率有限，另外通过肉眼判断淋巴结有无转移也几乎不可能。因此，应当在熟知以上情况后决定切除 清扫范围。可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫。 1.2.3.2.1 D1 淋