乡村医生执业再注册申请审核表姓 名：_原乡村医生执业证书编码：_新乡村医生执业证书编码：_填表时间： 年 月 日浙江省卫生厅监制填 表 说 明1、本表供取得乡村医生执业证书5 年有效期满后再申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要求端正、清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 3 由有关部门填写， 封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学专业相片家庭地址及 邮政编码身份证号码身体和健康状况邮政编码现从业机 构名称及 登记号联系电话机构地址邮政编码拟从业机 构名称及 登记号联系电话机构地址上一次注 册时间、审 批机构及 证书编号何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分业务水平考 核机构或组 织名称和培 训时间及培 训考核结果个人工作简历时间单 位从事何专业技术工作证明人其他要说明的问题申请人(签字)： 年 月 日考试和培 训机构或 组织的意 见(包括培 训时间及 考试结果)(印章) 负责人： 年 月 日拟从业村 医疗卫生 机构意见(印章) 负责人： 年 月 日拟 从 业 的村医疗 卫生机构 所在村委 会 意 见(印章) 负责人： 年 月 日卫生行政部 门审批意见(印章) 负责人： 年 月 日乡村医生执 业证书编码备注