铁塔基础隐蔽工程验收报审表工程名称：承德县县城配网改造工程 编号：SXMX01致 承德县县城配网改造工程 监理项目部： 我单位已完成了承德县县城配网改造工程（517 线路）绑筋、支模、混凝土浇筑工作，现报审，请予以 审核。 附件：承德县县城配网改造工程基础隐蔽工程验收签证单。 施工项目部（章）：项目经理： 日 期： 监理项目部审查意见： 监理项目部（章）：总/专业监理工程师：_日 期：_注 本表一式 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存 份。 三级自检报告三级自检报告检查项目承德县县城配网改造工程（517 线路）铁塔塔基础绑筋、支模、混凝土浇筑检查范围 517 线路铁塔 N14#、N19#设计要求根据承德县县城配网改造工程铁塔铁塔基础掏挖施工图施工。 （其中基础坑深 h=3500、 上口径 r=1100、下口径 r=2100。施 工 队经过自检，承德县县城配网改造工程铁塔塔基坑掏挖工程，符合施工设计图纸要求，质量标准达到35kV 及以下架空电力线路施工及验收规范 （ GB 50173-1992）和35kV 及以下架空电力线路施工质量检验及评定规程（DL/T 5161.10-2002）各项要求，详见基础工程验槽施工记录。质检员：年 月 日项 目 部经过检查，符合35kV 及以下架空电力线路施工验收规范 。质检员：年 月 日检查结果公 司经过抽检检，符合规范要求。质检员：年 月 日备 注输电线路基础隐蔽工程验收签证单输电线路基础隐蔽工程验收签证单工程名称：承德县县城配网改造工程 施工桩号： N 14 号塔腿号基础 坑深地脚或主角钢 规 格主筋规格 数量及绑扎浇筑 基础拆模 回填备 注A3520M42.18*1630*1 812.38*3740*36 工艺美观符合规范表面平整 符合规范BCD检查时间2012 年 05 月 13 日2012 年 05 月 13 日2012 年 05 月 13 日2012 年 05 月 19 日2012 年 05 月 22 日项目部质 检员监理签认施工负责人： 项目部质检员： 监理签认：注：基础坑深、地脚螺栓或主角钢规格、主筋规格、数量应填写实测值。输电线路基础隐蔽工程验收签证单输电线路基础隐蔽工程验收签证单工程名称：承德县县城配网改造工程 施工桩号： N 19 号塔腿号基础 坑深地脚或主角钢 规 格主筋规格 数量及绑扎浇筑 基础拆模 回填备 注A3530M42.18*1630*2 012.38*3740*36 工艺美观符合规范表面平整 符合规范BCD检查时间2012 年 05 月 15 日2012 年 05 月 15 日2012 年 05 月 15 日2012 年 05 月 19 日2012 年 05 月 22 日项目部质 检员监理签认施工负责人： 项目部质检员： 监理签认：注：基础坑深、地脚螺栓或主角钢规格、主筋规格、数量应填写实测值。