- 1 -浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范（20132013 年版）年版）（征求意见稿）（征求意见稿）2013 年 4 月- 2 -目目 录录城乡居民健康档案管理服务规范.健康教育服务规范.预防接种服务规范.06 岁儿童健康管理服务规范.孕产妇健康管理服务规范.老年人健康管理服务规范.高血压患者健康管理服务规范.2 型糖尿病患者健康管理服务规范.重性精神疾病患者管理服务规范.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范.卫生监督协管服务规范.- 3 -城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容（一）家庭健康档案的内容家庭健康档案内容包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要问题。1家庭基本信息包括基本信息、经济状况和其他信息。2家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。3家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。（二）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转- 4 -诊、会诊记录等。（三）居民健康档案的建立1辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立规范化的居民电子健康档案，并发放统一的医疗保健卡或健康档案信息卡。4将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库。（四）居民健康档案的使用1已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。- 5 -3对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。三、服务流程（一）确定建档对象流程图服服务务对对象象分分类类确确定定建建档档对对象象您是在本辖 区常住么？慢性病 患者65岁及 以上老 年人孕产妇重性精 神疾病 患者您建立 过健康档案 吗？您愿意建立 健康档案吗？（解释 健康档案作用）入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案已经建档您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？调取服务对象的健康档案更新档 案内容还不想 建立建立 健康 档案是更新 档案 内容辖 区 重 点 管 理 人 群到 机 构 接 受 服 务 者否06岁 儿童入户服务等新生儿访视预约 建档即时 建档责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务是复诊首诊尚未 建档否同 意 建 立携带相关材料 做好建档准备产后访视发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡）60岁及以 上老年人- 6 -（二）居民健康档案管理流程图建建 立立 健健 康康 档档 案案填写个人基 本信息表填写健康体 检表发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）填写各相关 服务记录表核查 归档 保存电电子子健健 康康档档案案 数数据据库库 （档档案案 袋袋）核查填写内容的 完整性、准确性老年人0、 6、 儿童一般人群 就诊者必要时更新个 人基本信息孕产妇传染病患 者慢性病患 者填写 相关 重点 人群 管理 记录 表询问病情，并 填写接诊记录居居民民健健康康档档案案的的使使用用和和维维护护居居民民健健康康档档案案的的建建立立填写转、 会诊记录 表到到机机构构就就诊诊者者或或随随访访者者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 入入户户服服务务或或随随访访重重点点管管理理人人群群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封 面重 点 管 理 人 群复 诊 或 随 访是 否 需 要 转 、 会 诊是否调 取 档 案重性精神 疾病患者传染 病报 卡流 程四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通- 7 -过多种信息采集方式建立居民健康档案，并保持及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循卫生部和浙江省电子健康档案管理的相关标准，电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。同时，各县（市、区）应将电子健康档案标准化上传省、市二级卫生信息平台。有条件的地方，建- 8 -立区域HIS、区域LIS、区域PACS、区域电子病历系统，并通过各市县级卫生信息平台实现业务协同与信息共享。五、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1家庭基本信息2家庭成员信息3家庭主要问题4居民健康档案表单目录5居民健康档案封面6个人基本信息表7健康体检表8接诊记录表9会诊记录表10双向转诊单11居民健康档案信息卡- 9 -12填表基本要求- 10 -附件1 家庭基本信息 家庭档案编号：_基本信息居住类型1 常住：户籍 非户籍 2 流动房东姓名房东电话户主姓名人 口 数居住总面积（）人均居住面积（）手机号码纸质档案编号住房性质1 自有 2 租房住房间数住房采光1 好 2 一般 3 差责任医生居住地址 详细地址房屋类型1 转混结构 2 框架结构 3 砖木结构 4 土木结构厨 房1 无 2 独用 3 合用排风设施1 无 2 油烟机 3 换气窗 4 烟囱户 属 性1 低保户 2 五保户 3 贫困户 4 特困户 5 烈军属 6 其他饮 水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 水厂自来水 7 溪水 8 消毒井水 9 水站自来水 10 其他燃 料1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 7 管道天然气 8 管道煤气家庭卫生厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 6 三格式无害化厕所 7 非卫生厕所 8 套内卫生间 9 公共厕所 10 无盖坑侧 11 无瓮漏斗式厕所 12 沼气池 13 完 整下水道水冲式 14 粪尿分离 15 其他禽 畜 栏1 单设 2 室内 3 室外 4 无家用电器1 彩色电视 2 黑白电视 3 冰箱 4 空调 5 洗衣机 6 电脑交通工具1 无 2 摩托车 3 助动车 4 自行车 5 汽车 经济状况经济状况1 好 2 一般 3 差 人均月收入1 小于 500 2 500 元以上 3 1500 元以上 4 3000 元以上 5 5000 元以上 6 拒绝回答 7 不详 家庭总支出 （元/人/月）饮食支出 （元/人/月）其他信息垃圾处理1 自行处理 2 垃圾箱 3 塑料袋 4 其他污水处理1 无处理 2 下水道 3 深水坑 文体设备 （多选）1 电视机 2 收录机 3 收音机 4 卫生报刊 5 其他报刊杂志 6 体育锻炼用品 7 网络宽带 8 电脑 9 其他- 11 -建档日期建档医生登记日期登 记 人备 注- 12 -附件 2家庭成员信息包括死亡_ 家庭档案编号：_序号与户主关系姓 名性别出生日期文化程度职业