附件 3：设设区市：区市： 编编号：号：江西省普通中小学骨干教师培养人选推荐表姓姓 名名 工作工作单单位位 工作地点工作地点 学段学科学段学科 江江 西西 省省 教教 育育 厅厅 制制年年 月月 日日一、个人申一、个人申请请表表姓 名性 别民 族籍 贯出生年月政治面貌任教年限职 务职 称毕业学校专 业学历学位现任教年级现任教学科联系电话通讯地址身份证号教师资格 证书编号学校对以 上信息审 核意见（公 章）年 月 日具 备 选 拔 条 件 情 况 自 述二、学校二、学校评评价意价意见见遵 守 职 业 道 德 规 范 情 况教 育 教 学 情 况教 研 情 况骨 干 示 范 作 用三、各三、各级级推荐意推荐意见见学校预审、 民主测评 得票情况（公 章）年 月 日县（市、区） 教育局初 审意见和 公示情况（公 章）年 月 日设区市教 育局评审 意见和公 示情况（公 章）年 月 日