Page 1 of 2 保险合同编号保险合同编号： 签发保签发保单公司单公司： 申请日期申请日期： 年 月 日 申请事项：恢恢复合同复合同效效力力 其其他他( (请填写变更申请项名称_) ) (以下申请请提供病历或检验报告) 变变更健康资料更健康资料 取取消额外加消额外加费费 取消不承取消不承保保事项事项 填填 写写 须须 知知 1. 若投保友邦安孕保疾病保险产品,只须填写 C 被保险人告知事项；投保其他保险产品的，则须填写以下 A、B 项事项。 2. 若被保险人为未成年人，则免填 A 项中中“被保险人适用栏”的第 5-6 项；若被保险人与投保人为同一人，则免填 A、B 项中“投保人适用栏”。 3. 若投保友邦附加加倍无忧定期寿险、友邦附加加倍无忧豁免保险费定期寿险、友邦附加加倍无忧加强版豁免保险费定期寿险及各类 儿童豁免保险费定期寿险等保险产品，或本次申请变更上述产品的，须填写 A、B 项中 “投保人适用”栏。若若投保人投保人的的配偶配偶一一同同被承被承保保或或在在 本次一同申请本次一同申请变变更更上上述产品述产品时时，须须作作为为“被被保险人保险人”身份身份另另行填写一份行填写一份。 个个人人信信息息 （必填项必填项） 被被 保保 险险 人人 信信 息息 (被保险人/投保人配偶适用) 投投 保保 人人 信信 息息 姓 名 1.a. 现从事职业、职务内容、职业代码。 a. b. 去年全年收入（包括基本工资、奖金、分红和红利） b. 万元 万元 c. 服务单位（就读学校）名称。 d. 目前常住地址及户籍所在地。 c. d. 2. 婚姻状况 单身 已婚 单身 已婚 A A. .被被保险保险人人及投保人及投保人告告知事项知事项 1.您是否已投保人身保险合同？ 若“是”，请详述： 被保险人：公司名称_保险产品种类_保险金额_日期_ 投 保 人：公司名称_保险产品种类_保险金额_日期_ 被被保险人保险人 /投保人配偶 适适用用 投保投保人人 适适用用 是 否 是 否 A1 2.您的人寿保险、意外伤害保险或健康保险的新单申请或复效申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？ A2 3.您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？ A3 4.被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险、其他商业保险公司提供的费用补偿型医疗保险或本公司认可的费用补偿型 医疗保险？ (若此次未申请费用补偿型医疗保险, 免填本栏。) 注:“本公司认可的费用补偿型医疗保险”指本公司于 2007 年 1 月 1 日前销售并生效的费用补偿型医疗保险产品。 A4 5.您是否正在或试图参加私人性质飞行，或携带氧气瓶潜水、或登山、或从事危险性的运动？ 若“是”，请填妥相关问卷，连同此通知书一并交回本公司。 A5 6.您是否正计划前往其他国家或海外地区旅行, 工作或居住;且持续时间超过三个月? 若“是”, 请详述时间及具体前往的 国家/海外地区。 A6 上述问题中如有任何答案为“是”者，请说明： B B. .被被保险保险人人及投保人及投保人健康健康资料资料 被被 保保 险险 人人 / / 投投 保保 人人 配配 偶偶 投投 保保 人人 1.a. 身高: _厘米 b. 体重: _公斤 c. 过去一年内体重：增/减_公斤 d. 原因:_ e. 身高: _厘米 f. 体重: _公斤 g. 过去一年内体重：增/减_公斤 h. 原因:_ 2.四岁以下（含四岁）儿童： a.是否为低体重儿（出生时体重为 2.5 公斤以下）或早产儿？出生时候是否曾有产伤、窒息等异常情况？ 如是，出生体重_公斤，怀孕_周出生，住院_天，住院诊断_ 被被保险人保险人 /投保人配偶 适适用用 投保投保人人 适适用用 是 否 是 否 B2a b.是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病？ B2b 3. 是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、外科手术或服用药物？ B3 4. 过去五年是否曾 a. 接受健康检查(包括血检、X 光、心电图、超声波等检查)且结果异常？ b. 接受或被建议进行 CT、核磁共振、病理检查、内窥镜、脑电图、心血管造影等特殊检查？ c. 接受诊疗、外科手术、住院治疗 B4a B4b B4c 5. 是否有身体残障状况 a.四肢、五官、手指、足趾缺损 b.视力、听力、语言能力或中枢神经系统障碍 c.脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸形、跛行、脊髓灰质炎所致的缺陷及其它缺陷 B5a B5b B5c 6. 是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗： a.反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、不明原因发热或持续反复发热、抽搐、不 明原因皮下出血点、鼻衄、反复齿龈出血、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、肝区疼 痛、黄疸、便血、排便习惯或大便性状改变、血尿、蛋白尿、肿块、眼睛胀痛、视力或听力明显下降、视物不清、不 明原因的声嘶、关节红肿、关节酸痛 B6a b. 眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病 B6b c. 癫痫、重症肌无力、肌营养不良症、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、精神病、聋哑、四 肢机能障碍、下肢静脉曲张、智能障碍及其它各种类型畸形或残缺 B6c 收件盖章 友邦保险友邦保险 表单编号 HCOCN1017011HCOCN1017011 最新个最新个人资料通知书人资料通知书 *P10110A1* Page 2 of 2 d. 血管畸形、脑动脉血管瘤、视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、失明、高度近视 800 度以上、眼底病变 B6d e. 慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺 B6e f. 高血压病、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、主动 脉血管瘤、脑血管意外、心律失常、心肌病 B6f g. 肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大、脂肪肝、肝吸虫感染、胆囊炎、胆结石、化脓性 胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病、疝气 B6g h. 肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂、尿路结石、尿路畸形 B6h i. 糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、甲状腺结节、肾上腺机能 亢进或减退等内分泌系统疾病 B6i j. 恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物 B6j k. 血友病、白血病、各类贫血、紫癜及其它各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血 B6k l. 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胶原症、硬皮病及其他自身免疫性疾病 B6l m. 胸、颈、腰椎骨疾病及其它骨骼系统疾病 B6m n. 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症 B6n o. 是否还有其它以上未提及的疾病及症候 B6o 7. 您或您的配偶/父母曾接受或试图接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗。曾在过去 6 个月内持续一 周 以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡 B7 8. a.您的家属(父母、外/祖父母、兄弟姐妹)曾患有或正患有高血压病、肾病、心脏病、多囊肾、多囊肝、肝硬化、肠 息肉、糖尿病、精神病、白血病、结核病、肌营养不良症、多发性硬化症、赘生物、癌症或曾被发现为乙型肝炎及病 毒携带者、其它肝炎及病毒携带者 b.您的直系亲属中是否有 60 岁前去世的，若“是”，请说明原因_ B8a B8b 9. 成人适用: a. 是否吸烟或曾吸烟， 若“是”， 吸烟_年，_支/天； 若现已停止吸烟， 停止吸烟原因及时间_ b. 是否饮酒或曾饮酒， 若“是”， 饮酒_年，种类_，数量_（两/ 周） 若现已停止饮酒， 停止饮酒原因及时间_ c. 是否曾接到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告? B9a B9b B9c 10. 成年女性适用: a. 您是否正处于妊娠期？若“是”，妊娠_周 B10a b. 患有乳腺炎、乳房肿块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道异常出血、性传播疾病或其他生殖器官疾病 B10b c. 曾被建议重复宫颈涂片检查、乳房检查、乳房 X 光或活体检查 B10c d. 家庭成员中是否有人患过乳腺癌 B10d 上述问题中如有任何答案为“是”者，请说明： C. C. 被保险人告知事项被保险人告知事项（“友邦安孕保疾病保险友邦安孕保疾病保险”专用专用） 1. 您目前是否怀孕？若是,怀孕 周 孕期检查（包括胎儿相关检查）是否发现异常（包括血压、尿液检查、血液检查、超声检查等）？ C1 2. 是否曾发生反复流产 3 次或以上、妊娠高血压、先兆子痫或子痫、妊娠糖尿病、胎盘早剥、葡萄胎等妊娠并发症？ C1 3. 您及配偶是否有先天性疾病、遗传性疾病，或以上疾病的家族史？您是否曾怀有或生育过患有先天性疾病的胎儿或 孩子？ C1 4. 您的人寿保险、意外伤害保险或健康保险的新单申请或复效申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？ C1 5. 您目前是否正